Dengan mengucapkan Atsma Allah dan 2 kalimat Syahadat pada :

Hari / Tanggal : Jum’at / 09 Oktober 2020

Tempat : Kontrakan H. Nono Jl. Harapan Gg. Bakti I

Drajat – Kesambi Kota Cirebon

Waktu : Pukul 13.00 WIB

Telah berlangsung Akad Nikah sesuai Syari’at Islam :

Nama : EGI WISNU WARDANA bin GUNAWAN (Alm)

Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 23 April 1990

Alamat : Cluster Permata No. 1 Perum Sukaseuri Rt. 026/010 Kel. Sarimulya
Kec. Kota Baru – Kab. Karawang

Dengan :

Nama : DEVI KHOLIDAH ZAHRO binti KHOLID

Tempat, tanggal lahir : Tangerang, 17 Januari 1995

Alamat : Karangmakmur Rt. 002/003 Kel. Drajat Kec. Kesambi

Kota Cirebon

Dengan Ikrar Ijab Kabul tersebut Pihak I (Kesatu) memberikan Mas Kawin berupa Emas seberat 1
Gram kepada Pihak II (Kedua) didepan Wali Nasab/ Hakim dan Saksi.

Dengan demikian keduanya dinyatakan Syah sebagai pasangan Suami Isteri dan dikemudian hari
keterangan ini akan ditindak lanjuti ke Kantor Urusan Agama (KUA) setempat sesuai syarat dan
ketentuan yang berlaku.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Cirebon, 09 Oktober 2020

Wali Nasab yang mewakilkan,

.........................................
Suami Isteri ( Ustadz Eman Sulaeman )

Saksi-saksi : Yang Menikahkan,

1. Bp. Sucipno ........................... Mewakili Atas Wali Nasab

2. ............................
.........................................
( Ustadz Eman Sulaeman )
 Penjelasan Kesepakatan Pernikahan

1. Pernikahan yang bersangkutan berdasarkan suka sama suka, diantara kedua mempelai dan atas
kesepakatan / izin wali nasab yang diwakilkan.

2. Surat keterangan nikah ini hanya sebagai keterangan sementara, bukan untuk sumber kekuatan hukum
yang berlaku dan menurut hukum Islam, sudah sesuai dengan syarat dan rukunnya.

3. Pernikahan ini terlepas dari apakah mempelai laki-laki / pria mempunyai isteri atau tidak dan apabila
mempunyai isteri, dalam pernikahan ini / tsb, maka wali hakim tidak bertanggung jawab akan tetapi
dipikul dan dipertanggung jawabkan oleh kedua mempelai atas kesepakatan bersama.

4. Pernikahan ini bertujuan menghindari dari perbuatan / pendekatan zina (maksiat) di mata Allah SWT.
dan untuk menghormati tata susila yang berlaku.

5. Pernikahan ini dan apabila dikemudian hari terjadi perceraian maka yang bersangkutan dapat diurus
oleh pihak wali yang menikahkan.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Cirebon, 09 Oktober 2020

Menyetujui, Mengetahui, Wali Hakim
Kedua Mempelai Wali Nasab Yang Mewakilkan,

.................................................. ......................................... .........................................

( Egi Wisnu Wardana/ Suami ) ( Ustadz Eman Sulaeman ) ( Ustadz Eman Sulaeman )

..............................................
( Devi Kholidah Zahro/ Isteri )