SURAT KETERANGAN NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dian Saputra
Tempat / Tgl. Lahir : Banjarrejo, 09-07-1993
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Pungkuk RT/RW. 002/011 Kel. Jetis Kec. Jaten
Kab. Karang Anyar, Jawa Tengah

Menyatakan :
Nama : Desi Retno Ning Tiyas
Tempat / Tgl. Lahir : Banjarrejo, 11-12-1993
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : 38 Banjarrejo Kec. Batanghari Kab. Lampung Timur

Adalah istri sah saya, yang tekah saya nikahi secara sah menurut Syari’ah ilsam pada tanggal
21 September 2019, dengan keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari terjadi hal-
hal yang tidak diinginkan, maka saya siap diproses secara hukum menurut undang-undang yang
berlaku serta tidak akan melibatkan pihak manapun.

Banjarsari, 21 September 2019

Mempelai Wanita Mempelai Pria

Desi Retno Ning Tiyas Dian Saputra

Saksi-saksi :
1. ............................... (...........................)

2. ............................... (...........................)

Mengetahui,

MARJONO