SURAT PERNYATAAN NIKAH AGAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama :

Tempat, Tanggal lahir:

Usia :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan bahwa :

II. Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Usia :

Pekerjaan :

Alamat :

Adalah istri saya yang sudah saya nikahi secara sah menurut hukum agama Islam pada
tanggal ............................................dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Demikian pernyataan nikah ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jika di kemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan, maka saya bersedia untuk
bertanggung jawab sesuai hukum yang berlaku.

....................,..............................2021

Yang Menyatakan

(Muryanto)

Saksi I Saksi II Wali Nikah Penghulu

................ ....................... .......................... ............................