SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum, agama serta
syariah Islam pada tanggal.................................................... dalam keadaan sadar tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak benar dan tidak diinginkan,
maka bersedia untuk dapat diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku dan
tidak akan melibatkan pihak manapun.

Madiun, ...................................
Yang membuat pernyataan

................................................

SAKSI-SAKSI

1. ........................................... 2. ............................................ 3. ..........................................

Diketahui,
Kepala Desa ............................

................................................