Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : .......................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................................... NIK

: ....................................................................................... No KK :

....................................................................................... Alamat :

.......................................................................................

........................................................................................

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya beserta ...... anggota keluarga akan pindah
domisili dari alamat tersebut diatas ke alamat baru yaitu .........................RT. ..... RW. ......
Desa/Kelurahan ............................. Kec.
....................... Kab. ............................ Provinsi. .......................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila pernyataan yang saya
buat tidak benar dan berakibat hukum saya siap bertanggung jawab secara pribadi tanpa
melibatkan pihak manapun.

Ciamis, ..............................2024
Yang membuat pernyataan,

..........................................