SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar memiliki sebidang tanah dengan :
NOP :35.25.........................................................
Luas Tanah : ........................... m2
Luas Bangunan : ........................... m2
Kelurahan/Desa : ...................................................................................................
Kecamatan : ...................................................................................................
Dengan gambar sketsa tanah sebagai berikut :

Surat Pernyataan ini saya buat hanya untuk mengurus SPPT Pajak Bumi dan Bangunan yang
belum terbit saat ini / salah nama / salah luas tanah / salah luas bangunan *)

Atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Gresik,................................................
Yang membuat pernyataan

..................................................
Saksi-saksi yang berbatasan :
Sebelah Utara :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :
Sebelah Timur :

Mengetahui kebenarannya
Lurah / Kepala Desa ..............................................

........................................................