SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................
NIK : ............................................
Tempat, Tgl Lahir : ............................................
Jenis Kelamin : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Alamat : Dusun ......................... RT. ........./ RW. ........... Desa Trans Tanjungan
Kecamatan Katibung Kabupaten Lampung Selatan

Pada hari ini ................. tanggal ................. bulan ............. tahun Dua ribu dua puluh empat, bahwa
saya telah menghibahkan sebidang tanah .............. beserta tanam tumbuh yang ada diatasnya
dengan ukuran/ luas + ............. m2 (.................. meter persegi) berdasarkan ..........................
Terletak diwilayah Dusun .......................... RT. ........./ RW. ............. Desa Trans Tanjungan
Kecamatan Katibung Kabupaten Lampung Selatan kepada :

Nama : ............................................
NIK : ............................................
Tempat, Tgl Lahir : ............................................
Jenis Kelamin : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Alamat : Dusun ......................... RT. ........./ RW. ........... Desa Trans Tanjungan
Kecamatan Katibung Kabupaten Lampung Selatan

Batas-batas tanah sebagai berikut :

─ Utara : .......................................
─ Timur : .......................................
─ Selatan : .......................................
─ Barat : .......................................

Demikian surat pernyataan hibah tanah ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar,
sehat jasmani dan rohani tanpa ada pengaruh/ unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila
dikemudian hari terdapat perselisihan maka akan saya selesaikan dengan jalan musyawarah damai
secara kekeluargaan dan tidak akan melibatkan pihak manapun. Kepada pihak yang
berkepentingan agar maklum.

Transtanjungan, ..................... 2024

Yang Menerima Hibah, Yang Memberi Hibah,

Materai
10000

.............................. ..................................

Saksi-saksi :
1. .................... (KADUS ......) (..................) Nomor : 500/ ......./ VII. 05/ 08/ 2024
Tanggal : ...............................
2. .............. (RT. ...........) (..................) Mengetahui
Kepala Desa Transtanjungan
3. .............................. (..................)

4. .............................. (..................)

Drs. ALWI AMIR