SURAT KETERANGAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ............................................

Jenis Kelamin : ............................................

Tempat/Tanggal Lahir : ............................................

Pekerjaan : ............................................

No. KTP NIK : ............................................

Alamat : ............................................

Dengan ini saya menghibahkan tanah saya seluas ...........x............m yang terletak di
jalan ................................................................................................................................................................
........,

kKepada penerima hibah atau kepbada warga masyarakat Kp....................................yang akan digunakan
untuk pembangunan Base Transceiver Stations (BTS) 4G dan Infrastruktur Pendukungnya tower guna
melayani akses komunikasi masyarakat setempat.

Adapun batas-batas tersebut sebagai berikut :

1. Sebelah Utara berbatasan dengan : ....................................................................

2. Sebelah Selatan berbatasan dengan : ....................................................................

3. Sebelah Timur berbatasan dengan : ....................................................................

4. Sebelah Barat berbatasan dengan : ....................................................................

Dengan demikian surat hibah ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat walafiat
jasmani maupun rohani serta tanpa ada paksaan apapun atau tekanan dari pihak manapun juga. Dan
Aapabila di kemudian hari ada gugatan dari ahli waris saya, maka sepenuhnya saya akan bertanggung
jawab.

……..................,...........20210

Yang menyatakan Mengetahui

Kepala Desa
 SURAT KETERANGAN HIBAH

(....................................) (..................................)