PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN BOJONGSOANG KECAMATAN BOJONGSOANG

DESA BOJONGSOANG DESA BOJONGSOANG

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

Nomor : ......... / SKT / RT / ......... / ......... Nomor : ......... / SKT / RT / ......... / .........

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT ............ RW ............. Desa Bojongsoang Kecamatan Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT ............ RW ............. Desa Bojongsoang Kecamatan
Bojongsoang Kabupaten Bandung menerangkan bahwa : Bojongsoang Kabupaten Bandung menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : .............................................................................................................. Nama Lengkap : ..............................................................................................................

NIK : .............................................................................................................. NIK : ..............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................................. Tempat Tanggal Lahir : ..............................................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................................. Jenis Kelamin : ..............................................................................................................
Status Perkawinan : 1.Kawin 2.Belum Kawin 3.Janda 4.Duda Status Perkawinan : 1.Kawin 2.Belum Kawin 3.Janda 4.Duda
Pekerjaan : .............................................................................................................. Pekerjaan : ..............................................................................................................
Bangsa / Agama : 1.WNI 2.WNA / 1.Islam 2.Kristen 3.Hindu 4.Budha Bangsa / Agama : 1.WNI 2.WNA / 1.Islam 2.Kristen 3.Hindu 4.Budha
Alamat Lengkap : .............................................................................................................. Alamat Lengkap : ..............................................................................................................
.............................................................................................................. ..............................................................................................................

Nama tersebut diatas adalah betul Warga Permanen / Non Permanen kami telah memohon Surat
Keterangan untuk :
................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Demikian agar yang bersangkutan maklum dan dapat memberikan bantuan seperlunya.
Nama tersebut diatas adalah betul Warga Permanen / Non Permanen kami telah memohon Surat
Keterangan untuk :
................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Demikian agar yang bersangkutan maklum dan dapat memberikan bantuan seperlunya.

Bojongsoang, ................................20 ......... Bojongsoang, ................................20 .........

Ketua RT .......... Pemohon Ketua RT .......... Pemohon

( ............................................ ) ( ............................................ ) ( ............................................ ) ( ............................................ )

Mengetahui Mengetahui
No. Reg : ......... / SKT / RW / ......... / ......... No. Reg : ......... / SKT / RW / ......... / .........

( ............................................ ) ( ............................................ )