PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN SUMBERASIH
DESA BANJARSARI
Jl. RAYA P.B SUDIRMAN KAB. PROBOLINGGO

SURAT KETERANGAN TAKSASI TANAH

Nomor : .......................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Banjarsari Kecamatan Sumberasih Kab.
Probolinggo, menerangkan berdasarkan keterangan dari pemilik bahwa :

1. Sebidang tanah berstatus Hak Milik yang terdaftar dalam sertipikat No : ...........................
dengan luas ........................................... M2 dan berbatasan dengan tanah milik :
Utara : ...........................................
Timur : ...........................................
Selatan : ...........................................
Barat : ...........................................
Sungguh – sungguh sejak tanggal ........................................... adalah hak milik dari
Sdr. ........................................... yang beralamat di
..........................................................................................................................................
2. Pemilik tanah tersebut adalah seorang warga negara Indonesia
3. Tanah tersebut sampai saat keterangan ini dibuat, masih tetap tertulis atas namanya dan
tidak menjadi perselisihan/sengketa dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun
batas – batasnya.
4. Tanah tersebut dipergunakan untuk ...........................................
5. Surat keterangan ini dipergunakan untuk ...........................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Harga Taksiran : ( Luas x NJOP )
Tanah : ........................................... = ...........................................
Bangunan : ........................................... = ...........................................
...........................................
.................................................

Mengetahui,
KADES BANJARSARI
Yang bersangkutan, KECAMATAN SUMBERASIH
KABUPATEN PROBOLINGGO

...........................................
.................................................
................................................

Pen