SURAT KESEDIAAN MENJADI PENGURUS

DPD PARTAI PERINDO ( PESATUAN INDONESIA)

KABUPATEN BURU

Saya yang bertanda t angan ini di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. Contact : ...................................................................................................
Alamat Rumah /Domisili : ...................................................................................................

Dengan ini menyatakan saya bersedia menjadi Pengurus DPD Partai PERINDO
Kabupaten Buru.
Demikian Surat Kesediaan ini Saya buat dengan sebenarnya – benarnya.
Atas perhatian diucapkan terimakasih.

Namlea,..................................2021

Hormat Saya

(.................................................................)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda t angan ini di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
No. Contact : ...................................................................................................
Alamat Rumah /Domisili : ...................................................................................................

Dengan ini menytakan bahwa saya :

1. Benar pengurus dan anggota Partai PERINDO ( Persatuan Indonesia )
Kabupaten Buru.
2. Tidak menjadi pengurus dan anggota partai lain
3. Apabila pernyataan ini tidak benar maka saya :
a. Gugur menjadi pengurus dan anggota Partai PERINDO ( Persatuan Indonesia )
b. Bersedia dituntut secara hukum berdasarkan peraturan perundangan –
perundangan yang berlaku
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan sadar,
tanpa tekanan dari pihak manapun

Dibuat di : Namlea
Pada Tanggal : ......................2021

Hormat Saya

Materi Rp. 6000,

( )
 RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON PENGURUS DEWAN PIMPINAN DAERAH
PARTAI PERINDO KABUPATEN BURU

4x6

Yang bertandan tangan dibawah ini :

1. Nomor induk Kependudukan : .................................................................................
2. Nama Lengkap : .................................................................................
3. Tempat Tanggal Lahir/Umur : .................................................................................
4. Jenis Kelamin : .................................................................................
5. Agama : .................................................................................
6. Status Perkawinan : .................................................................................
a. Nama Suami : .................................................................................
b. Jumlah Anak : .................................................................................
7. Alamat Tempat Tinggal : .................................................................................
a. RT : .................................................................................
b. RW : .................................................................................
c. Desa : .................................................................................
d. Kecamatan : .................................................................................
e. Kabupaten : .................................................................................
f. Provinsi : .................................................................................
8. Riwayat Pendidikan : .................................................................................
a. SD : .................................................................................
b. SMP : .................................................................................
c. SMA/SMK : .................................................................................
d. Universitas : .................................................................................
9. Kursus/ Diklat yang pernah di ikuti : .................................................................................
a. : .................................................................................
b. : .................................................................................
 c. : .................................................................................
10. Riwayat Organisasi : .................................................................................
a. : .................................................................................
b. : .................................................................................
c. : ..............................................................................
11. Riwayat Pekerjaan : .................................................................................
a. : .................................................................................
b. : .................................................................................
c. : .................................................................................
12. Tanda Penghargaan : .................................................................................
a. : .................................................................................
b. : .................................................................................
c. : .................................................................................
13. Riwayat Perjuangan : .................................................................................
a. : .................................................................................
b. : .................................................................................
c. : .................................................................................
14. Keterangan Lain – lain : .................................................................................
a. : .................................................................................
b. : .................................................................................
c. : .................................................................................
Demikian daftar Riwayat hidup ini dibau dengan sesungguhya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon pengurus Dewan
Pimpinan Daerah Partai PERINDO kabupaten Buru

Namlea,..................................2021

Hormat Saya

(.................................................................)
 FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA PARTAI PERINDO FORMULIR PENDAFTARAN
(PERSATUAN INDONESIA) ANGGOTA PARTAI PERINDO
(PERSATUAN INDONESIA)

Provinsi : .......................... Kab/ Kota : ..........................

Kecamatan : .......................... Desa/Kel : .......................... Provinsi : .......................... Kab/ Kota : ..........................
No. KTP : ....................................................................... Kecamatan : .......................... Desa/Kel : ..........................
Nama Lengkap : ....................................................................... No. KTP : .......................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................... Nama Lengkap : .......................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................... Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................................
Agama : ....................................................................... Jenis Kelamin : .......................................................................
Pendidikan Terakhir : ....................................................................... Agama : .......................................................................
Pekerjaan : ....................................................................... Pendidikan Terakhir : .......................................................................
....................................................................... Pekerjaan : .......................................................................
No. Telp / Hp : ....................................................................... .......................................................................
Email : ....................................................................... No. Telp / Hp : .......................................................................
Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi anggota Partai Email : .......................................................................
Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi anggota Partai
PERINDO dan taat pada aturan didalam Anggaran dasar maupun
PERINDO dan taat pada aturan didalam Anggaran dasar maupun
Anggaran Rumah Tangga Partai PERINDO
Anggaran Rumah Tangga Partai PERINDO
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
dan penuh rasa Tanggung Jawab serta tanpa ada paksaan dari
dan penuh rasa Tanggung Jawab serta tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
pihak manapun.
......................................................
Yang Menyatakan ......................................................
Yang Menyatakan

(...........................................)
Catatan : (...........................................)
1. Lampirkan Foto Copy KTP Catatan :
1. Lampirkan Foto Copy KTP