PEMERINTAH KABUPATEN BURU

KECAMATAN NAMLEA
DESA NAMLEA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : ... /..../VI/2021

Kepala Desa Namlea, Kecamatan Namlea, Kabupaten Buru, Bersama Ini Menerangkan Bahwa :

Nama : LA ODE ABDUL AZIZ

Tempat tanggal lahir : Waikase, 14 – 06 - 2005
Nik : 8104021406050005
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum Kawin
Golongan darah : ....
Agama : Islam
Alamat : Jln. Kampus Iqra Buru, Dusun Bara, Desa Namlea

Yang bersangkutan adalah benar-benar Warga Negara Indonesia dan berdomisili di Desa Namlea
sesuai alamat tersebut diatas. Surat domisili ini dipergunakan sebagai pengganti kartu identitas diri,
berlaku selama satu bulan terhitung mulai tanggal 22 juni s/d 22 juli 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Namlea
Pada tanggal : 22 juni 2021

An. Kepala Desa Namlea

Ketua RT Dusun Bara

Bader Alkatiri, SE