Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH DESA AMONGGEDO

KECAMATAN AMONGGEDO
KABUPATEN KONAWE
Jln.Poros Amonggedo No. Kode Pos 93463 Sulawesi Tenggara

SURAT KETERANGAN PINDAH DOMISILI


Nomor 140/17/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Amonggedo Kecamatan Amonggedo,
Kabupaten Konawe menerangkan bahwa :

1. Nama Kepala Keluarga : AFAN


2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat, tanggal lahir : Benua, 16-04-1972
4. Kewarganegaran : Indonesia.
5. Agama : ISLAM
6. Status perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Pendidikan : SLTP
9. Alamat : Amonggedo
10 NIK : 7402281604720004
11 Tujuan pindah ke Desa : Matabura
Kecamatan : Amonggedo
Kabupaten / Kota : Konawe
Provinsi : Sulawesi Tenggara
12 Alasan pindah : Rumah beralamat di Desa Matabura
13 Pengikut ( Anggota Keluarga) : Terlampir (Kartu Keluarga)
Demikian Surat pindah ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Amonggedo, Kamis 21 Maret 2024


Kepala Desa Amonggedo

JUSLAN,SH., MH

Anda mungkin juga menyukai