PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

KECAMATAN AMONGGEDO
DESA AMENDETE
Jl. Pepaya No. 128 Email: pemdes@amendete.desa.id Kode Pos: 93463

SURAT KETERANGAN
Nomor : 140/017/DS.ADT/II/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Amendete, Kecamatan Amonggedo , Kabupaten
KONAWE, Provinsi Sulawesi Tenggara menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : MUH. YANI

2. NIK / No KTP : 7402202802880001
3. No. KK : 7402201709120002
4. Kepala Keluarga : MUH. YANI
5. Tempat/Tanggal Lahir : Ulupohara, 28 Februari 1988
6. Jenis Kelamin : Laki-Laki
7. Alamat/Tempat Tinggal : Jalan Biawak RT. 002 RW. 003 Dusun Sinar Galih Desa
Amendete, Kecamatan Amonggedo , Kabupaten KONAWE
8. Agama : Islam
9. Status : Kawin
10. Pendidikan : SLTP/sederajat
11. Pekerjaan : Petani/Pekebun
12. Kewarganegaraan : WNI
13. NO. HP : 0823 9363 4314
14. Masa Berlaku : 25 Februari 2020 sampai dengan 25 Februari 2021

Orang tersebut adalah benar-benar warga Desa Amendete dengan data seperti di atas, yang
memiliki usaha PEDAGANG ES BUAH DAN PEDANGAN BUBUR

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Amendete, 25 Februari 2021

Kepala Desa Amendete
Pemegang Surat

MUH. YANI JUMONO

S-14
Dicetak menggunakan aplikasi Sistem Informasi Desa (OpenSID)