PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

KECAMATAN DONGGO
DESA NDANO NAE
Alamat : Jalan Lintas Rora – Ndano NaE Donggo NTB 84162

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 14.1/ /SK-D/VIII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKIMAN
Jabatan : Kepala Desa Ndano NaE
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : SUFIATI
Tempat/Tanggal Lahir : Ndanomango, 03-04-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. KTP/NIK : 5206085212980001
Alamat : Dusun Ndano Mbeca Rt. 001 Rw. 002
Agama :
Keperluan : Melengkapi keperluan untuk Memperbaiki Kartu K I S
Keterangan Lain : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa terdapat perbedaan
Nama, Tanggal Lahir dan RT/RW yang tertulis pada KK dan
KTP, SUFIATI dan tertulis pada KIS SARAFIAH adalah benar-
benar nama satu orang.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana keperluannya.

Ndano NaE, 23 Agustus 2021

Tanda Tangan Pemegang an. Kepala Desa Ndano NaE
Sekdes;

SUFIATI NASARUDIN, S. Ag
Niap. 19741231 20150809.2
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN DONGGO
DESA NDANO NAE
Alamat : Jalan Lintas Rora – Ndano NaE Donggo NTB

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 141/ /SK-D/VIII/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKIMAN
Jabatan : Kepala Desa Ndano NaE
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : SUFIATI
Tempat/Tanggal Lahir : NDANOMANGO, 03-04-1999
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
No. KTP/NIK : 5206085212980001
Alamat : DUSUN NDANO MBECA RT. 001 RW. 002
Agama :
Keperluan : Melengkapi keperluan untuk Memperbaiki Kartu K I S
Keterangan Lain : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa terdapat perbedaan
Nama, Tanggal Lahir dan RT/RW yang tertulis pada KK dan
KTP, SUFIATI dan tertulis pada KIS SARAFIAH adalah benar-
benar nama satu orang.
Berlaku mulai tanggal : 21 April S/d Selesai

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana keperluannya.

Ndano NaE, 4 Maret 2021

Tanda Tangan Pemegang an. Kepala Desa Ndano NaE
Sekdes;

Abidin NASARUDIN, S. Ag
Niap. 19741231 2015 08 09.2
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
KECAMATAN DONGGO
DESA NDANO NAE
Alamat : Jalan Lintas Rora – Ndano NaE Donggo NTB 84162

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 14.1/ /IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUKIMAN
Jabatan : Kepala Desa Ndano NaE
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : SUFIATI
Tempat/Tanggal Lahir : Ndanomango, 03-04-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. KTP/NIK : 5206085212980001
Alamat : Dusun Ndano Mbeca Rt. 001 Rw. 002
Agama : Islam

Keperluan : Melengkapi keperluan untuk Memperbaiki Kartu K I S

Keterangan Lain : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa terdapat perbedaan
adalah benar-benar nama orang sama.

Nama Lengkap : SARAFIAH

Tempat/Tanggal Lahir : Ndanomango, 01-05-2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. KTP/NIK : 5206085212980001
Alamat : Dusun Ndano Mbeca Rt. 12 Rw. 06
Agama : Islam

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana keperluannya.

Ndano NaE, 9 September 2021

Tanda Tangan Pemegang an. Kepala Desa Ndano NaE
Sekdes;

SUFIATI NASARUDIN, S. Ag
Niap. 19741231 20150809.2