Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

KECAMATAN DONGGO
DESA NDANO NAE
Alamat : Jalan Lintas Rora – Ndano NaE Donggo NTB

LAMPIRAN A-5

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


UNTUK YANG BERSANGKUTAN
Nomor : 14.1/ /VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : HALIFAH
Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : Ndano Mbeca RT.004 RW.002 Desa Ndano Na’E
Kecamatan Donggo Kabupaten Bima.
Umur : 58 Tahun

Telah meninggal dunia,

Hari : Ahad
Tanggal : 12-12-1999
Di : Ndano Mbeca RT.004 RW.002 Desa Ndano Na’E
Kecamatan Donggo Kabupaten Bima.

Disebabkan karena : Sakit

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Ndano Na’E, 25 Agustus 2021


An. Kepala Desa Ndano Na’E,
Sekdes;

NASARUDIN, S. Ag
Niap. 19741231 20150809.2

Anda mungkin juga menyukai