PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

KECAMATAN MENUKUNG
DESA BATU ONAP
Alamat : Jln. Antar Desa Dusun Poring Anyang Kode Pos : 79682

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN KK
Nomor : 140/ 09 / I / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                          : EDY, A.Ma
Jabatan                     : Pj. Kepala Desa Batu Onap
Alamat                     : Desa Batu Onap

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                        : JUHAN
Tempat/Tgl.Lahir     : Poring Anyang, 12-04-1958
Jenis Kelamin       : Laki-Laki
NIK                          : 6110041204580001
Kewarganegaraan      : Indonesia
Status Perkawinan      : Kawin
Agama               : Katholik
Pekerjaan            : Petani/Pekebun
Alamat                   : Dusun Tengkawang Rambai, Desa Batu Onap, Kecamatan Menukung

Benar yang namanya tersebut di atas penduduk Dusun Tengkawang Rambai, Desa Batu
Onap, Kecamatan Menukung.

Dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal 12 Desember 2020 telah kehilangan 1

(satu) Lembar Kartu Keluarga (KK) atas nama pelapor dengan Nomor Induk Kependudukan  
6110041204580001,  di Batu Onap Kecamatan Menukung Kabupaten Melawi.

Demikianlah Surat Keterangan Kehilangan ini diperbuat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di  :  Batu Onap

Pada Tanggal    :  26 Januari 2021

Mengetahui
Pj. Kepala Desa Batu Onap

EDY, A.Ma
NIP : 19721119 200604 1 021