PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

PUSKESMAS DINAS KESEHATAN

DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DWI AGUSTINING ELVIANA
NIP : 19790212 200501 2 011
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari :SELASA
Tanggal : 22 JANUARI 2013
Pukul : 06.30WIB
Tempat : KOTAWARINGIN BARAT
Telah lahir seorang anakPerempuan*), anak yang ke : 2 ( DUA )
Diberi nama : RINDA
Keluarga dari
Nama Ayah : ABDUL DULIT
Pekerjaan : Petani
Nama Ibu : SUSI SUSANTI
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Agama : ISLAM
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Pasir panjang RT.07 RW.Kec. Arut SelatanKab. Kotawaringin
Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas, 28 JANUARI 2013

Bidan yang menolong

DWI AGUSTINING ELVIANA

NIP. 19790212 200501 2 011

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SULASTINAH,A.Md.Keb
NIP : 19810616 200604 2 011
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : SABTU
Tanggal : 17-JUNI-2017
Pukul : 09.45 WIB
Tempat : KOTAWARINGIN BARAT
Telah lahir seorang anak PEREMPUAN anak yang ke :2 (DUA)
Diberi nama : KHARISMA PRAMUDITA RAMADHANI
Keluarga dari
Nama Ayah : Tn.JUMINO
Pekerjaan : PETANI
Nama Ibu : Ny.KARTINI
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Agama : ISLAM
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT/RW 02/02 Kec Arut Selatan
Kab. Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas , 05-07-2017

Bidan yang menolong

SULASTINAH,A.Md.Keb
NIP. 19810616 200604 2 011

Keterangan :
*) : Coret yang tidak per
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUYARTI
NIP : 19771211 200604 2 025
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : SENIN
Tanggal : 6 JUNI 2012
Pukul : 08.30 WIB
Tempat : KOTAWARINGIN BARAT
Telah lahir seorang anak Laki – laki/ Perempuan *), anak yang ke : 1 ( PERTAMA )
Diberi nama : FHARA VILYA MELATI
Keluarga dari
Nama Ayah : SURATMAN
Pekerjaan : PETANI
Nama Ibu : EKA FETI ZULIANI
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : ISLAM
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT. 07 RW. 02 Kec. Arut Selatan
Kab. Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas , 16 Mei 2013

Bidan yang menolong

SUYARTI
NIP. 19771211 200604 2 025

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELLY AGUSTINA
NIP : 19780827 200604 2 020
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 4 Juli 2013
Pukul : 12.00 WIB
Tempat : KOTAWARINGIN BARAT
Telah lahir seorang anak Laki – laki / Perempuan ), anak yang ke : Satu (1)
Diberi nama : SYIFA EKA JULIYANTI
Keluarga dari
Nama Ayah : SYAHRUJI
Pekerjaan : BHL
Nama Ibu : SULAMI
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Agama : Islam
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT.1RW. 1Kec. Arut Selatan
Kab. Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas ,9 Juli2013

Bidan yang menolong

ELLY AGUSTINA
NIP. 19780827 200604 2 020

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suyarti, A.Md.Keb
NIP : 19771211 200604 2 025
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari :
Tanggal :
Pukul : WIB
Tempat : KOTAWARINGIN BARAT
Telah lahir seorang anak Laki – laki / Perempuan *), anak yang ke : ( )
Diberi nama :
Keluarga dari
Nama Ayah :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Agama : ISLAM
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT. RW. Kec. Arut Selatan
Kab. Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas ,

Bidan yang menolong

SUYARTI, A.Md.Keb
NIP. 19771211 200604 2 025

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELLY AGUSTINA
NIP : 19780827 200604 2 020
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : KAMIS
Tanggal : 22 OKTOBER 1980
Pukul : 23.00 WIB
Tempat : KUMPAI BATU ATAS
Telah lahir seorang anak Laki – laki / Perempuan ), anak yang ke : 2 (DUA)
Diberi nama : SUWADI
Keluarga dari
Nama Ayah : SAMIRAN
Pekerjaan : PETANI
Nama Ibu : TAMI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT.10 RW.2 Kec. Arut Selatan
Kab. Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas, 21 Desember 2010

a/n
Bidan yang menolong

ELLY AGUSTINA
NIP. 19780827 200604 2 020

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELLY AGUSTINA
NIP : 19780827 200604 2 020
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : KAMIS,PON
Tanggal : 9 Februari 2012
Pukul : 11.00 WIB
Tempat : KOTAWARINGIN BARAT
Telah lahir seorang anak Laki – laki / Perempuan ), anak yang ke : 1 ( SATU)
Diberi nama : LAILATUL VALENTINA
Keluarga dari
Nama Ayah : WAJIR
Pekerjaan : Petani
Nama Ibu : SUKARIATI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT.IX RW. Kec. Arut Selatan
Kab. Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas, 10 Februari 2012

Bidan yang menolong

ELLY AGUSTINA
NIP. 19780827 200604 2 020
Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : PKM/A.5/ / /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUGASAR
NIP : 19650226 198901 1 005
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat : Pangkalan Bun
Telah lahir seorang anak Laki – laki / Perempuan *), anak yang ke : - ( ke )
Diberi nama :
Keluarga dari
Nama Ayah :
Ibu :
Pekerjaan :
Agama : ISLAM
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa RT Kec. Arut Selatan Kab.
Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas,

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas Yang Menolong

Sugasar
NIP.19650226 198901 1 005

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : PKM/A.5/ / /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUGASAR
NIP : 19650226 198901 1 005
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 18 Oktober 2006
Pukul : 15.00 WIB
Tempat : Pangkalan Bun
Telah lahir seorang anak Laki – laki / Perempuan *), anak yang ke : - 1 ( ke satu )
Diberi nama : ELGA OKTAVIA
Keluarga dari
Nama Ayah : SUJUD
Pekerjaan : PETANI
Nama Ibu : IRAWATI
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Agama : ISLAM
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT. 02 RW.I Kec. Arut Selatan Kab.
Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas,

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas Yang Menolong

Sugasar
NIP.19650226 198901 1 005

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUYARTI
NIP : 19771211 200604 2 025
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : SABTU
Tanggal :12-05-2012
Pukul : 18.00 WIB
Tempat : KOTAWARINGIN BARAT
Telah lahir seorang anak Laki – laki / Perempuan ), anak yang ke :2(DUA)
Diberi nama : DIYAN MERNAWATI
Keluarga dari
Nama Ayah : DEWI RAHMAWATI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nama Ibu : JAMAT
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT.02Rw.01Kec.Arut Selatankab.
Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas, 28 Mei 2012

Bidan yang menolong

SUYARTI
NIP. 19771211 200604 2 025

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : S U Y A R T I. A. Md. Keb
NIP : 19771211 200604 2 025
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : SENIN
Tanggal : 17-09-2015
Pukul : 01.03 WIB
Tempat : KOTAWARINGIN BARAT
Telah lahir seorang anak Laki – laki / Perempuan ), anak yang ke :2( KEDUA )
Diberi nama : VATHIA AZZAHRA NUR MADINAH
Keluarga dari
Nama Ayah : GALIH RINGGATAMA
Pekerjaan : Swasta
Nama Ibu : SITI ZULAIKHA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Pasir Panjang RT.18Kec. Arut Selatan Kab. Kotawaringin
Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas, 17September 2015

Bidan yang menolong

S U Y A R T I. A. Md.Keb
NIP. 19771211 200604 2 025

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUYARTI
NIP : 19771211 200604 2 025
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : MINGGU
Tanggal : 6 JUNI 1999
Pukul : 04.00 WIB
Tempat : KUMPAI BATU ATAS
Telah lahir seorang anak Laki – laki / Perempuan ), anak yang ke :-3 ( TIGA )
Diberi nama : JULYAN PRASTOWO
Keluarga dari
Nama Ayah : SUGENG ( ALM )
Pekerjaan :
Nama Ibu : KATINI
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT.9 RW.1 Kec. Arut Selatan Kab.
Kotawaringin Barat

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas, 11 Oktober 2010

a/n
Bidan yang menolong

SUYARTI
NIP. 19771211 200604 2 025

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUYARTI
NIP : 19771211 200604 2 025
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : SENIN
Tanggal : 07 JUNI 2010
Pukul : 07.30 WIB
Tempat : PANGKALAN BUN
Telah lahir seorang anak Laki – laki / Perempuan ), anak yang ke : 1 ( SATU )
Diberi nama : RESKIA JUAN AGATA
Keluarga dari
Nama Ayah : KRISTIAN ASMANU
Pekerjaan : Petani
Nama Ibu : SITI NURHAYATI
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT.08 Kec. Arut Selatan Kab.
Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas, 28 Juni 2010

Bidan yang menolong

SUYARTI
NIP. 19771211 200604 2 025

Keterangan :
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : S U Y A R T I,
NIP : 19771211 200604 2 025
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : MINGGU PON
Tanggal : 27 MARET 2005
Pukul : 00.30 WIB
Tempat : PANGKALAN BUN
Telah lahir seorang anak Laki – laki / Perempuan ), anak yang ke : 1 ( SATU )
Diberi nama : SAID SETIAWAN
Keluarga dari
Nama Ayah : JUMALI
Pekerjaan : Petani
Nama Ibu : NURWATI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT.13 Kec. Arut Selatan Kab.
Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas, 04 Juni 2010

Bidan yang menolong

SUYARTI
NIP. 19771211 200604 2 025

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUYARTI
NIP : 19771211 200604 2 025
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : JUM AT
Tanggal : 30 AGUSTUS 1991
Pukul : 12.30 WIB
Tempat : PANGKALAN BUN
Telah lahir seorang anak Laki – laki / Perempuan ), anak yang ke : ( )
Diberi nama : VITRIA VONNY RENGKUNG
Keluarga dari
Nama Ayah : HEIN RENGKUNG
Pekerjaan : -
Nama Ibu : SUWARNI
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT.07 Kec. Arut Selatan Kab.
Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas, 11 Juni 2010

An. Bidan yang menolong

SUYARTI
NIP. 19771211 200604 2 025

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUYARTI
NIP : 19771211 200604 2 025
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : SABTU
Tanggal : 18 FEBRUARI 2000
Pukul : 03.00 WIB
Tempat : PALANGKA RAYA
Telah lahir seorang anak Laki – laki / Perempuan ), anak yang ke : - 3 ( TIGA )
Diberi nama : ALEK CANDRA
Keluarga dari
Nama Ayah : MISNI
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Nama Ibu : SUMARNI
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT.09 Kec. Arut Selatan Kab.
Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas, 11 Juni 2010

Bidan yang menolong

SUYARTI
NIP. 19771211 200604 2 025

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : PKM/A.5/VI /2010 / 429

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUGASAR
NIP : 19650226 198901 1 005
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 02 Januari 2010
Pukul : 14.30 WIB
Tempat : Pangkalan Bun
Telah lahir seorang anak Laki – laki / *), anak yang ke : - 1 ( ke satu )
Diberi nama : YOSI ADITYA PRATAMA
Keluarga dari
Nama Ayah : JASWADI
Pekerjaan : PETANI
Nama Ibu : ISTIYAH
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Agama : ISLAM
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT. 09 RW.I Kec. Arut Selatan Kab.
Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas, 23 Juni 2010

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas Yang Menolong

Sugasar DWI AGUSTINING

NIP.19650226 198901 1 005 NIP 19790212 200501 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : PKM/A.5/VI /2010 / 430

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUGASAR
NIP : 19650226 198901 1 005
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 07 Januari 2005
Pukul : 08.00 WIB
Tempat : Pangkalan Bun
Telah lahir seorang anak Laki – laki / *), anak yang ke : - 2 ( ke dua )
Diberi nama : ARAFIQ
Keluarga dari
Nama Ayah : BASEMAN
Pekerjaan : PETANI
Nama Ibu : SUMARSIH
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Agama : ISLAM
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT. 13 RW.I Kec. Arut Selatan Kab.
Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas, 23 Juni 2010

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas Yang Menolong

Sugasar DWI AGUSTINING

NIP.19650226 198901 1 005 NIP 19790212 200501 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151
 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELLY AGUSTINA
NIP : 19780827 200604 2 020
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : SENIN
Tanggal : 8 OKTOBER 2001
Pukul : 08.10 WIB
Tempat : LOA JANAN
Telah lahir seorang anak Laki – laki / Perempuan ), anak yang ke : 1 ( SATU )
Diberi nama : IMA OKTAVIA NINGRUM
Keluarga dari
Nama Ayah : SUGIANTO
Pekerjaan : Petani
Nama Ibu : SURYANI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT.1 RW.I Kec. Arut Selatan Kab.
Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas, 20 Desember 2010

a/n
Bidan yang menolong

ELLY AGUSTINA
NIP. 19780827 200604 2 020

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELLY AGUSTINA
NIP : 19780827 200604 2 020
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat : KUMPAI BATU ATAS
Telah lahir seorang anak Laki – laki / Perempuan ), anak yang ke :
Diberi nama :
Keluarga dari
Nama Ayah :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Pekerjaan :
Agama :
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT. RW. Kec. Arut Selatan Kab.
Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas, 26 Juli 2010

a/n
Bidan yang menolong

ELLY AGUSTINA
NIP. 19780827 200604 2 020

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUYARTI
NIP : 19771211 200604 2 025
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 18 Agustus 2004
Pukul : 14.30 WIB
Tempat : KUMPAI BATU ATAS
Telah lahir seorang anak Laki – laki / Perempuan ), anak yang ke : 3 ( ke tiga)
Diberi nama : Rahmad Andi Saputra
Keluarga dari
Nama Ayah : Kukuh Suprianto
Pekerjaan : Petani
Nama Ibu : Wiwik Suhartati
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT. 04 RW. 01 Kec. Arut Selatan Kab.
Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas, 14 Oktober 2010

a/n Bidan yang menolong

SUYARTI
NIP. 19771211 200604 2 025
Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUYARTI
NIP : 19771211 200604 2 025
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : SENIN PAING
Tanggal : 29 MEI 1989
Pukul : 18.30 WIB
Tempat : KUMPAI BATU ATAS
Telah lahir seorang anak Laki – laki / Perempuan ), anak yang ke : 2( KE DUA )
Diberi nama : SRIMI SUDARWATI
Keluarga dari
Nama Ayah : TURUT
Pekerjaan : PETANI
Nama Ibu : SUMINEM
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT. 2 Kec. Arut Selatan Kab.
Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas, 11 Desember 2010

a/n
Bidan yang menolong

SUYARTI
NIP. 19771211 200604 2 025

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DWI AGUSTINING ELVIANA
NIP : 19790212 200501 2 011
Jabatan : BIDAN PUSKESMAS KUMPAI BATU ATAS
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : MINGGU,PAHING
Tanggal : 31 DESEMBER 2006
Pukul : 06.30 WIB
Tempat : PANGKALAN BUN
Telah lahir seorang anak Laki – laki / Perempuan ), anak yang ke : 1( SATU )
Diberi nama : MUHAMAD AKBAR CLAUDIOZ
Keluarga dari
Nama Ayah : ALIYAS
Pekerjaan : Swasta
Nama Ibu : LASIO WATI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT.09 RW.I Kec. Arut Selatan Kab.
Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas, 29 Desember 2010

a/n
Bidan yang menolong

DWI AGUSTINING E
NIP. 19790212 200501 2 011

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DWI AGUSTINING ELVIANA
NIP : 19790212 200501 2 011
Jabatan : BIDAN PUSKESMAS KUMPAI BATU ATAS
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : SENIN
Tanggal : 3 JANUARI 2011
Pukul : 10.00 WIB
Tempat : KUMPAI BATU ATAS
Telah lahir seorang anak Laki – laki / Perempuan ), anak yang ke : 2 ( DUA )
Diberi nama : EGY DAVID KURNIAWAN
Keluarga dari
Nama Ayah : AZIS BAMBANG FERI BOWO
Pekerjaan : Swasta
Nama Ibu : SUNARTI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT.07 RW.I Kec. Arut Selatan Kab.
Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas, 11 Januari 2011

a/n
Bidan yang menolong

DWI AGUSTINING E
NIP. 19790212 200501 2 011

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUYARTI
NIP : 19771211 200604 2 025
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : MINGGU
Tanggal : 03-04-2005
Pukul : 04.30 WIB
Tempat : PANGKALAN BUN
Telah lahir seorang anak Laki – laki / Perempuan *), anak yang ke : 2 ( KE DUA )
Diberi nama : APRILIA DWI TRI SUSANTI
Keluarga dari
Nama Ayah : SANTOSO
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nama Ibu : SUSI PELITAWATI
Pekerjaan : GURU SWASTA
Agama : Islam
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Mekarti Jaya RT. 2 Desa Riam Durian Kec. Kotawaringin Lama
Kab. Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas, 20April 2011

a/n
Bidan yang menolong

SUYARTI
NIP. 19771211 200604 2 025

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DWI AGUSTINING ELVIANA
NIP : 19790212 200501 2 011
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : MINGGU
Tanggal : 28-08-2011
Pukul : 14.15 WIB
Tempat : PANGKALAN BUN
Telah lahir seorang anak Laki – laki / Perempuan *), anak yang ke : 4 ( KE EMPAT )
Diberi nama : MUHAMMAD RAHMADANI
Keluarga dari
Nama Ayah : AHMAD JUMADI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Nama Ibu : MISGIATI
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : RT. 8 Desa Kumpai batu atas Kec. Arsel Kab. Kotawaringin Barat
Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas, 09 September 2011

a/n
Bidan yang menolong

DWI AGUSTINING E
NIP. 19790212 200501 2 011

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SULASTINAH,A.Md.Keb
NIP : 19810616 200604 2 011
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : JUM’AT
Tanggal : 19-APRIL-2013
Pukul : 13.05 WIB
Tempat : KOTAWARINGIN BARAT
Telah lahir seorang anak PEREMPUAN anak yang ke : 2 (DUA)
Diberi nama : AZALIYYAH NAFISAH
Keluarga dari
Nama Ayah : RAFIK KURAHMAN
Pekerjaan : SWASTA
Nama Ibu : SUNANIK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : ISLAM
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT. 09 Kec. Arut Selatan
Kab. Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas , 24-04-2013

Bidan yang menolong

SULASTINAH,A.Md.Keb
NIP. 19810616 200604 2 011

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUYARTI, Amd. Keb
NIP : 19771211 200604 2 025
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : SELASA
Tanggal : 12 JANUARI 2016
Pukul : 13.45 WIB
Tempat : KOTAWARINGIN BARAT
Telah lahir seorang anak LAKI-LAKI anak yang ke : 2 (DUA)
Diberi nama : AHMAD TAUFANI
Keluarga dari
Nama Ayah : DEDE ALPIANSYAH
Pekerjaan : SWASTA
Nama Ibu : SUSI SUSANTI
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : ISLAM
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT.02 Kec. Arut Selatan
Kab. Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas , 20 Januari 2016

Bidan yang menolong

SUYARTI, Amd.Keb
NIP. 19771211 200604 2 025

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SULASTINAH, A. Md. Keb
NIP : 19810616 200604 2 011
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : SELASA
Tanggal : 28-05-2013
Pukul : 04.30 WIB
Tempat : KOTAWARINGIN BARAT
Telah lahir seorang anak LAKI - LAKI anak yang ke : 2 ( DUA )
Diberi nama : AHMAD FAQIH KAFABI
Keluarga dari
Nama Ayah : TURIMAN
Pekerjaan : Petani
Nama Ibu : SUTRI LEGI ASTARI
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT.06 Kec.Arut Selatan
kab. Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas, 3 Juni 2013

Bidan yang menolong

SULASTINAH, A. Md. Keb

NIP. 19810616 200604 2 011

Keterangan :
*) : Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SULASTINAH,A.Md.Keb
NIP : 19810616 200604 2 011
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : KAMIS
Tanggal : 13 JULI 2017
Pukul : 09.50 WIB
Tempat : KOTAWARINGIN BARAT
Telah lahir seorang anak PEREMPUAN anak yang ke :1 (SATU)
Diberi nama : ZIA AZKA NAFISA
Keluarga dari
Nama Ayah : Tn.M.SUPRIYANTO
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Nama Ibu : Ny.AYUVIANI AULIA ULKHAQ
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Agama : ISLAM
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT/RW 003/001 Kec Arut Selatan
Kab. Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas , 20-07-2017

Bidan yang menolong

SULASTINAH,A.Md.Keb
NIP. 19810616 200604 2 011

Keterangan :
*) : Coret yang tidak per
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SULASTINAH,A.Md.Keb
NIP : 19810616 200604 2 011
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : SABTU
Tanggal : 15 JULI 2017
Pukul : 08.00 WIB
Tempat : KOTAWARINGIN BARAT
Telah lahir seorang anak LAKI-LAKI anak yang ke :3 (TIGA)
Diberi nama : SOLEHUDDIN AL AFKARI
Keluarga dari
Nama Ayah : Tn.SUPARJI
Pekerjaan : PETANI
Nama Ibu : Ny.SUYATI
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Agama : ISLAM
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT/RW 009 Kec Arut Selatan
Kab. Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas , 20-07-2017

Bidan yang menolong

SULASTINAH,A.Md.Keb
NIP. 19810616 200604 2 011

Keterangan :
*) : Coret yang tidak per
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Alamat Jl.A.Yani No Telp.(0532) 6709778 Desa Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SULASTINAH,A.Md.Keb
NIP : 19810616 200604 2 011
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : RABU
Tanggal : 19 JULI 2017
Pukul : 21.15 WIB
Tempat : KOTAWARINGIN BARAT
Telah lahir seorang anak LAKI-LAKI anak yang ke :2 (DUA)
Diberi nama : ALVARO RAFIANDRA KHADAFI
Keluarga dari
Nama Ayah : Tn.GUNDIK SETIAWAN
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Nama Ibu : Ny.SITI BADRIYAH
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Agama : ISLAM
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT/RW 009 Kec Arut Selatan
Kab. Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas , 25-07-2017

Bidan yang menolong

SULASTINAH,A.Md.Keb
NIP. 19810616 200604 2 011

Keterangan :
*) : Coret yang tidak per
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Jl. A.Yani No. 01 Telp. 08115210950 Ds. Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SULASTINAH,A.Md.Keb
NIP : 19810616 200604 2 011
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : MINGGU
Tanggal : 13-AGUSTUS-2017
Pukul : 21.45 WIB
Tempat : KOTAWARINGIN BARAT
Telah lahir seorang anak LAKI – LAKI anak yang ke :2 (DUA)
Diberi nama : FAEYZA RADEYA AL-VIEROE
Keluarga dari
Nama Ayah : Tn.HERU MINARNO
Pekerjaan : SWASTA
Nama Ibu : Ny.NOVITA DWI KURNIAWATI
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Agama : ISLAM
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT/RW 08/04 Kec Arut Selatan
Kab. Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas , 22-Agustus-2017

Bidan yang menolong

SULASTINAH,A.Md.Keb
NIP. 19810616 200604 2 011

Keterangan :
*) : Coret yang tidak per
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KUMPAI BATU ATAS
Jl. A.Yani No. 01 Telp. 08115210950 Ds. Kumpai Batu Atas Pangkalan Bun 74151

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SULASTINAH,A.Md.Keb
NIP : 19810616 200604 2 011
Jabatan : Bidan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Menerangkan dengan sesungguhnya pada :
Hari : RABU
Tanggal : 13 SEPTEMBER 2017
Pukul : 12.30 WIB
Tempat : KOTAWARINGIN BARAT
Telah lahir seorang anak LAKI – LAKI anak yang ke :3 (TIGA)
Diberi nama : DHIZAR NOVA ARDIANSYAH
Keluarga dari
Nama Ayah : Tn.PURWANTO
Pekerjaan : SOPIR
Nama Ibu : Ny.NUR AFNI
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Agama : ISLAM
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Kumpai Batu Atas RT/RW 09/0 Kec Arut Selatan
Kab. Kotawaringin Barat Kalimantan Tengah

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kumpai Batu Atas , 18 September 2017

Bidan yang menolong

SULASTINAH,A.Md.Keb
NIP. 19810616 200604 2 011

Keterangan :
*) : Coret yang tidak per