CATIN

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARUL AZHAR
Jalan Batu Benawa RT.09 Desa Bersujud, Kecamatan Simpang Empat
Kode Post : 72213 Email : puskesmas_darulazhar@yahoo.co.id
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

No: B/445.1/068/PKM.DA-TU.4/I/2022
Yang terhormat,
Kepala KUA
Di Tempat
Telah datang ke Puskesmas Darul Azhar calon pengantin (catin)

Sebagai berikut:
1. Catin Laki-laki
 Nama : DARMAWADI
 Tanggal Lahir/Umur : Tungkaran Pangeran, 06 Februari 1991
 Alamat : Manunggal Rt 021 Kec. Karang Bintang Kab. Tanah Bumbu
2. Catin Perempuan
 Nama : RAHMAWATI
 Tanggal Lahir : Batulicin, 14 Mei 1995
 Alamat : Jl. PNPM RT 018 Kel. Tungkaran pangeran Kec. Simpang Empat
Kab. Tanah Bumbu
Terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pelayanan kesehatan meliputi konseling dan
pemeriksaan kesehatan.
Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan semestinya.
Simpang Empat, 24 Desember 2021
dr. Rizky Tri Agustin
*) KUA/Kantor Catatan Sipil/Lembaga Agama

DINAS KESEHATAN

No: B/445.1/076/PKM.DA-TU.4/I/2022
Yang terhormat,
Kepala KUA
Di Tempat

Sebagai berikut:
3. Catin Laki-laki
 Nama : MUHAMMAD RISKY RAHMAN
 Tanggal Lahir/Umur : Banjarmasin, 27 Desember 1996
 Alamat : Jl. Transmigrasi RT 005 RW 002 Kel. Kampung Baru Kec.
Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu
4. Catin Perempuan
 Nama : LULU’ KHOIRUN NAFISAH
 Tanggal Lahir : Kotabaru, 07 Juli 1997
 Alamat : Jl. Kodeco KM 1 RT 003 RW 002 Desa Gunung Besar Kec.
Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu
Simpang Empat, 26 Desember 2021
dr. Muhammad Erhamsyah

19700111 200312 1 004

DINAS KESEHATAN

No: B/445.1/367/PKM.DA-TU.4/IV/2021
Yang terhormat,
Kepala KUA
Di Tempat

Sebagai berikut:
5. Catin Laki-laki
 Nama : Nazar Firdaus
 Tanggal Lahir/Umur : Banjarmasin, 06 November 1992
 Alamat : Jl. Propinsi RT/Dsn 03/02 Desa Makmur Mulia Kec. Satui
6. Catin Perempuan
 Nama : Novita Diah Ayuni Kumala Sugianto
 Tanggal Lahir : Banyuwangi, 12 April 1994
 Alamat : Gg. Sempit RT 003 Kel. Tungkaran Pangeran Kec. Simpang
Empat
Simpang Empat, 09 April 2021
dr. Resky Aulia Nisa

DINAS KESEHATAN

No: B/445.1/114/PKM.DA-TU.4/II/2021
Yang terhormat,
Kepala*……………………….
Di …………………………….

Sebagai berikut:
7. Catin Laki-laki
 Nama : Deni Suryani
 Tanggal Lahir/Umur : Batulicin, 01 Januari 2001
 Alamat : Gg. Rahmat RT 006 RW 002 Desa Kamppung Baru Kec.
Simpang Empat
8. Catin Perempuan
 Nama : Ulan
 Tanggal Lahir : Kotabaru, 11 Maret 2001
 Alamat : Jl. Setia Kawan RT 009 Desa Barokah Kec. Simpang Empat
Simpang Empat, 06 Februari 2021
dr. Ani Rahmawati

NIP. 19910507 201903 2 018
DINAS KESEHATAN

No: B/445.1/378/PKM.DA-TU.4/IV/2021
Yang terhormat,
Kepala KUA
Di Tempat

Sebagai berikut:
9. Catin Laki-laki
 Nama : Nazar Firdaus
 Tanggal Lahir/Umur : Banjarmasin, 06 November 1992
 Alamat : Jl. Propinsi RT/Dsn 03/02 Desa Makmur Mulia Kec. Satui
10. Catin Perempuan
 Nama : Novita Diah Ayuni Kumala Sugianto
 Tanggal Lahir : Banyuwangi, 12 April 1994
 Alamat : Gg. Sempit RT 003 Kel. Tungkaran Pangeran Kec. Simpang
Empat
Simpang Empat, 08 April 2021
dr. Ferisa Aprintha

NIP. 19910427 202012 2 017
DINAS KESEHATAN

No: B/445.1/ /PKM.DA-TU.4/II/2021
Yang terhormat,
Kepala*……………………….
Di …………………………….

Sebagai berikut:
11. Catin Laki-laki
 Nama :
 Tanggal Lahir/Umur :
 Alamat :
12. Catin Perempuan

 Nama :
 Tanggal Lahir :
 Alamat :
Simpang Empat, 2021
NIP.

CATIN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CATIN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah datang ke Puskesmas Darul Azhar calon pengantin (catin)

Simpang Empat, 24 Desember 2021

dr. Rizky Tri Agustin

*) KUA/Kantor Catatan Sipil/Lembaga Agama

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah datang ke Puskesmas Darul Azhar calon pengantin (catin)

Simpang Empat, 26 Desember 2021

dr. Muhammad Erhamsyah

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah datang ke Puskesmas Darul Azhar calon pengantin (catin)

Simpang Empat, 09 April 2021

dr. Resky Aulia Nisa

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah datang ke Puskesmas Darul Azhar calon pengantin (catin)

Simpang Empat, 06 Februari 2021

dr. Ani Rahmawati

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah datang ke Puskesmas Darul Azhar calon pengantin (catin)

Simpang Empat, 08 April 2021

dr. Ferisa Aprintha

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah datang ke Puskesmas Darul Azhar calon pengantin (catin)

12. Catin Perempuan

Simpang Empat, 2021

Anda mungkin juga menyukai