PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
Jl. Dharma Praja No. 7 Komplek Perkantoran Gunung Tinggi Batulicin
Kabupaten Tanah Bumbu Provinsi Kalimantan Selatan KP. 72271

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zainal Husni, SKM.,MM
NIP : NIP. 196502171986031011
Pangkat/Golongan : Pembina / IV. a
Jabatan : Kabid. Pelayanan Kesehatan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Bumbu
Dengan ini menyatakan bahwa kami akan :
1. Melakukan pembinaan dan monev terpadu kepada Puskesmas Darul Azhar
secara kontinue Paca Survei Akreditasi;
2. Memberi dukungan komitmen Puskesmas untuk terus memperbaiki diri dan
kinerja
3. Berupaya memenuhi dan meningkatkan sumber daya (SDM dan sarana
prasarana) Puskesmas Darul Azhar sesuai dengan standar dengan
mempertimbangankan anggaran APBD / APBN;
4. Memberikan reward bagi petugas berprestasi.
Demikian surat ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Simpang Empat, 28 November 2018

Zainal Husni, SKM.,MM

Pembina / IV. a
NIP. 196502171986031011
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARUL AZHAR
Jalan Batu Benawa RT.09 Desa Bersujud, Kecamatan Simpang Empat
Kode Pos : 72213 Email : puskesmas_darulazhar@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : dr. Mardalena
NIP : 19791127 200904 2 005
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Darul Azhar kec. Simpang Empat
Kab. Tanah Bumbu
Dengan ini saya menyatakan bahwa setelah dilaksanakan survey akreditasi
Puskesmas Darul Azhar, saya akan :
1. Segera melengkapi dokumen sesuai kebutuhan standar;
2. Segera melengkapi, mereview, dan merivisi kebijakan, pedoman, SOP,
program dan dokumen bukti implementasi yang belum lengkap dan
melengkapi legalisasinya;
3. Mempelajari kembali pedoman penyusunan dokumen akreditasi dan
dipedomani;
4. Melakukan peningkatan mutu yang berkesinambungan di Puskesmas Darul
Azhar;
5. Melaksanakan koordinasi antara Admin, UKM dan UKP Puskesmas Darul
Azhar;
6. Melaksanaka koodinasi dengan Dinkes untuk melengkapi kekurangan sumber
daya (SDM dan sarana dan prasarana) di Puskesmas Darul Azhar sesuai
Permenkes 75 Tahun 2014.
7. Menjaga dan memelihara dokumen akreditasi dengan baik (5R dan 5P)
8. Selalu menjaga kekompakan dan semangat dalam bekerjasama.
9. Puskesmas Darul Azhar dalam kondisi bersih dan gedung terpelihara dengan
baik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh – sungguh dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Simpang Empat, 28 November 2018

dr. Mardalena
Penata Tk.I / III d
NIP. 197911272009042005