KOMISI AKREDITASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA I

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI
PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA I
TAHUN 2017
 I. PENGANTAR

Kegiatan dan program yang dilaksanakan di Puskesmas Tambusai Utara I :

I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
1. Promosi Kesehatan:
 Survei PHBS tatanan RT
 Penyuluhan kesehatan di masyarakat
 Kampanye cuci tangan
 Pelayanan kesehatan di posyandu
 Sosialisasi posbindu
2. Kesehatan Lingkungan:
 Pembinaan rumah sehat
 Pengawasan/Pemantauan TTU
 Pemantauan/pembinaan TPM
3. Kesehatan Ibu dan Anak/KB:
 Pelaksanaan P4K
 Pemantauan Bufas dan neonatal
 Pemantauan bayi/balita rest
 Pemantauan bufas rest
 Kelas ibu hamil
 Deteksi dini tumbuh kembang kembang anak
 AMP
 Sinkronisasi laporan KIA
 Pembinaan kesehatan remaja
 Pelayanan KIA/KB di posyandu
4. Gizi:
 Penyuluhan PMT
 Pemantauan Status Gizi (PSG)
 Pendistribusian VIT A
 Sweeping VIT A
 Kunjungan rumah bumil KEK
 Sosialisasi Tablet Tambah Darah (TTD)
 Kunjungan rumah bayi/balita BGM
 Pemantauan bayi/balita di posyandu
5. P2M:
 Pelayanan imunisasi BCG dan Campak
 Penemuan penderita TB & Malaria
 Pemantauan keteraturan minum obat
 Pelayanan imunisasi di sekolah (BIAS )
 Pelayanan Imunisasi di posyandu
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
1. Usila : Posyandu Lansia
2. Kesehatan Jiwa :
 Pendampingan penderita gangguan jiwa
 Sweeping/pencarian kasus dalam rangka bebas pasung
3. Kesehatan Olah Raga
4. Perkesmas
5. Batra :
 Sosialisasi kesehatan tradisional
 Pembinaan batra
 6. Kesehatan Kerja
7. Kegiatan SMD
8. Kegiatan MMD

111. MANAGEMEN PUSKESMAS

1. Lokakarya mini Puskesmas
2. Pelathan kader posyandu baru
3. Refresing kader
4. Pertemuan lintas sector
5. Bintek Kapus & korbit ke Polindes
6. Penyusunan PTP
7. Penyusunan kinerja PKM

II. HASIL SELF ASSESSMENT

Hasil self assessment terakhir yang dilakukan oleh Tim Akreditasi Puskesmas TAMBUSAI UTARA I
pada tanggal 18 September 2017 adalah sebagai berikut :

III. DATA PUSKESMAS

Nama
Puskesmas
Digunakan di sertfikat UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI UTARA I
maksimum 60 huruf

Alamat lengkap Jln.DR.Sutomo No.5 Desa Mahato Sakt Kec. Tambusai Utara Kab. Rokan Hulu
Prov. Riau

No telepon -
langsung

No faksimil -

E-mail utaraone@yahoo.co.id

Alamat web -

Jumlah TT ( untuk Terdapat 12 fasilitas tempat tdur

 puskesmas rawat
inap )

Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Alamat Komplek Perkantoran PEMDA Kabupaten Rokan Hulu

No telepon
langsung (0762) 91694

No faksimil

E-mail akreditasitator@yahoo.com

Alamat web

IV. PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar ; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handpone, E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan/Tanggal mulai menjabat.

Kepala Puskesmas
Sekretaris/tata usaha
Penanggung jawab upaya kesehatan
Masyarakat esensial dan keperawatan
kesehatan masyarakat
Penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakat pengembangan
Penanggung jawab upaya kesehatan
perseorangan, kefarmasian, dan
Sogirin,SKM
Jl.Lingkar Pasar Lama RT01 Rw 01 Kelurahan Tambusai Tengah Kec. Tambusai
sogirin2@gmail.com
082162783600
SK Nomor : 820/BKPP-MT/151.a/2017
Tanggal : 14 Februari 2017
Abdul Munir Arifin Meha,S.Sos
Desa Mahato Sakt Kec. Tambusai Utara Kec. Tambusai Utara
085253013378
SK Nomor : 821.24/BKD-MT/03/2017
Tanggal : 22 Januari 2013
Usmanto,S.Kep
Desa Rantau Sakt Kec. Tambusai Utara Kab. Rokan Hulu
082384268565
usmanto180@gmail.com
SK Nomor : A/SK.PKM.TU-I/II/2017/044
Tanggal : 21 Februari 2017
Hasni,Am.Keb
Desa Suka Damai Kec. Tambusai Utara Kab. Rokan Hulu
081276820183
asnisignal17@gmail.com
SK Nomor : A/SK.PKM.TU-I/II/2017/072
Tanggal : 29 Februari 2017
Dr.Susi Maria Hartat Lumbanraja
Desa Bangun Jaya Kec. Tambusai Utara Kab. Rokan Hulu
081361286479
laboratorium SK Nomor : 03/PKM-ULSA/SK/I/2017
Tanggal : 5 Januari 2017
dr. Ratna Junita
Penanggung jawab jaringan pelayanan Desa Tambusai Utara Kec. Tambusai Utara Kab. Rokan Hulu
081363666169
Puskesmas dan jejaring fasilitas Ratnajunita18@gmail.com
pelayanan kesehatan SK Nomor : A/SK.TU-I/II/2017/150
Tanggal : 28 Februari 2017
Abdul Munir Arifin Meha,S.Sos
Penanggung jawab mutu 085253013378
SK Nomor : C/SK.PKM.TU-I/II/2017/053
Tanggal : 22 Februari 2017

Kontak person 085271287479

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (oleh
pihak manapun dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Belum pernah disurvei

Tanggal Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal
Belum pernah disurvei

Sertakan fotokopi sertfikat yang diperoleh, dan disiapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei.

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

No surat izin Tanggal Sebutkan izin terpentng, lembaga penerbit izin, masa
berlaku untuk penyelenggaraan usaha

445/DISKES/450/2013 16 September Pemberian Izin operasional penyelenggaraan pelayanan

 2013 Kesehatan di Puskesmas oleh Bupat Rokan Hulu.

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

Pelayanan Jumlah / thn
A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
TAHUN 2017 1. Dokter umum 2

1. 2. Dokter gigi 1
Pelayanan Jumlah/thn
A. Rawat Jalan 6815 3. Perawat 2
1.IGD Ada
4. Perawat gigi 0
2. Poli Umum Ada 5. Bidan 20
3. Poli Gigi Ada
6. Tenaga Kesehatan 0
4. Poli KIA/KB Ada Masyarakat
B.Rawat Inap Ada 6. Tenaga Kesehatan 0
lingkungan
1. Perslinan/Nifas Ada
2. Rawat Inap Ada 7. Ahli teknologi 1
3. B.O.R*) laboratorium medik

8. Tenaga gizi 1
Keterangan :
*) Khusus untuk Puskesmas rawat inap 9. Tenaga kefarmasian 1

10. Tenaga Administrasi 3

11. Sopir 1

12. Clean service 2

Jumlah pegawai (PNS,CPNS + 34 (29+5)

honor)
B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT :

UPAYA KESEHATAN
KEGIATAN INDIKATOR KERJA PENCAPAIAN
MASYARAKAT
Promkes ‘- Pendataan PHBS - Cakupan PHBS 33,8 %
- Pembinaan Desa Siaga Rumah Tangga
- Cakupan Desa 66,6%
Siaga Aktf

Kesling a. Pelayanan kesling - Cakupan inspeksi 67%

(insttusi yang dibina) sanitasi sekolah
b. TUPM memenuhi - Cakupan tempat
syarat pengolahan
makanan yang 44%
diperiksa
memenuhi syarat
- Cakupan Tempat-
tempat Umum
yang memenuhi 59,9%,
syarat
- Cakupan inspeksi 45,06 %
air bersih
- Cakupan rumah 36,65%
bebas jentk
- Cakupan inspeksi 92,05 %
jamban sehat
KIA-KB a. Pelayanan kesehatan - Cakupan 73%
bagi ibu hamil Kunjungan Ibu
Hamil K1
- Cakupan 72,8%
Kunjungan K4
b. Persalinan oleh - Cakupan 72,01%
tenaga kesehatan pertolongan
 persalinan oleh
nakes yang
memiliki
kompetensi
- Cakupan 73,55%
pelayanan nipas
- Cakupan 43%
kunjungan balita
- Cakupan 69,25%
kunjungan bayi

c. Pelayanan keluarga - Cakupan peserta 51,56%

berencana KB aktf

Gizi a. Pemberian makanan - Cakupan 100%

pendamping ASI pemberian MP
ASI usia 6 - 24
bulan
- Cakupan BGM 100%

b. Pemantauan - Cakupan 88,21%

Pertumbuhan balita pemberian kapsul
vitamin A balita
- Cakupan D/S 62,91%
- Cakupan N/D 47,71%

c. Pemberian tablet fe - Cakupan 72,39%

ibu hamil pemberian tablet
Fe pada ibu hamil
(90 tablet)

P2M Cakupan desa / Kelurahan - Cakupan desa UCI 80%

UCI - P2 Peneomonia 0
Pemberantasan penyakit - P2 TB BTA paru 35
menular - P2 DBD 11
- P2 Diare 304
- P2 Kusta 0
- P2 Malaria 0

Kesehatan Lansia Pelayanan Usila Cakupan Pelayanan Usila 60 %

Pengobatan Pelayanan Dasar Masyarakat - Cakupan 57,65%

Miskin pelayanan
kesehatan dasar
pasien
Masyarakat
Miskin
- Cakupan 100%
 pelayanan
Rujukan Maskin
Pelayanan rawat jalan - Cakupan rawat 100%
jalan
Pelayanan rawat Inap - Cakupan rawat 37,07%
Inap

1. SARANA PUSKESMAS
1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan yang diberi keterangan pengguna bagian-
bagian bangunan dan ukuran luas masing-masing setap bagian bangunan;

2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

APOTIK PULANG
LOKET POLI UMUM
POLI GIGI
POLI KIA/KB RUJUK

LABORATORIUM
DATANG
PASIEN DATANG
PASIEN

RAWAT INAP RUJUK

UGD
 PULANG
APOTIK

2. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

- Penyediaan pojok ASI dan pojok LROA

- Orientasi pegawai atau tenaga baru
- Membuat nomor antrian pasien di poli
- Adanya pelathan petugas keselamatan pasien
- Pembuatan pegangan nagi usia lanjut yang datang di Puskesmas.
- Pembuatan pegangan untuk berdiri bagi para usia lanjut,bumil,nifas di toilet.
- Pembuatan pagar di samping tempat jalan brankar dan kursi roda

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

- Penyediaan pojok ASI dan LROA sudah terealisasi
- Orientasi pegawai atau tenaga baru telah dilakukan
- Penggunan nomor antri pasien di poli telah diberlakukan
- Pelathan petugas keselamatan pasien belum terealisasi
- Pembuatan pegangan sepanjang jalan masuk ke Puskesmas bagi para lansia belum
dicapai/belum terealisasi.
- Pembuatan pegangan untuk berdiri bagi para lansia,bumil,nifas sudah terealisasi/sudah
ada.
- Pembuatan pasar sepanjang jalan untuk kursi roda dan brankar belum ada/belum
terealisasi.
 3. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan ( contact person ):

Nama lengkap Sogirin, SKM

Jabatan Kepala Puskesmas Tambusai Utara I

Jl.Lingkar Pasar Lama RT01 Rw 01 Kelurahan Tambusai Tengah Kec.

Alamat Tambusai

No.telepon -

No.HP 082162783600

E-mail sogirin2@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke puskesmas : +250 km, (perjalanan mobil ± 6 jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 18 km, (perjalanan mobil + 1,5 Jam)
Informasikan kota tempat lokasi Puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan
transportasi penerbangan).
[ v ] ada,
Diperlukan perjalanan darat - km (-)
Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior :

Nama Hotel Sapadia

Alamat Pasir Pengaraian Kab. Rokan Hulu

No. telepon

No. Fax

E-mail -
 LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

Kebutuhan
(berdasarkan Kesesuaian Kesesuaian
No Jenis Tenaga analisis Persyaratan terhadap terhadap
beban kerja) kebutuhan Persyaratan
1 Dokter atau 2 1. Berijazah S1 kedokteran Belum sesui Sesuai
dokter umum dan telah
layanan mengikut pendidikan
primer profesi dokter
2. Memiliki STR dan SIP
3. Telah mengikut pelathan-
pelathan/seminar
workshop yang berkaitan
dengan profesinya
4. Mampu melaksanakan
pelayanan medic
2 Dokter Gigi 1 1. Berijazah S1 kedokteran Sesuai Sesuai
gigi dan telah mengikut
pendidikan profesi dokter
gigi
2. Memiliki STR dan SIP
3. Telah mengikut pelathan-
pelathan/seminar/worksh
op yang berkaitan dengan
profesinya
4. Mampu melaksanakan
pelayanan kesehatan gigi
dan mulut
3 Bidan 20 1. Berijazah minimal DIII sesuai Sesuai
kebidanan
2. Memiliki STR dan SIP
3. Telah mengikut
pelathan-
pelathan/seminar/works
hop yang berkaitan
dengan profesinya
4. Mampu melaksanakan
pelayanan kebidanan

4 Perawat 2 1. Berijazah minimal DIII Belum Sesuai

 perawat sesuai
2. Memiliki STR dan SIP
3. Telah mengikut
pelathan-
pelathan/seminar/works
hop yang berkaitan
dengan profesinya
4. Mampu melaksanakan
pelayanan keperawatan
5 Tenaga 0 1. Berijazah SI kesehatan Sesuai Sesuai
Kesehatan masyarakat
Masyarakat 2. Memiliki STR
3. Telah mengikut
pelathan-
pelathan/seminar/works
hop yang berkaitan
dengan profesinya
4. Mampu melaksanakan
upaya kesehatan
masyarakat/ promosi
kesehatan
6 Tenaga 0 1. Berijazah minimal DIII Sesuai Sesuai
Kesehatan kesehatan lingkungan
Lingkungan 2. Memiliki STR
3. Telah mengikut
pelathan-
pelathan/seminar/works
hop yang berkaitan
dengan profesinya
4. Mampu melaksanakan
pelayanan kesehatan
lingkungan

7 Tenaga Gizi 1 1. Berijazah minimal DIII gizi sesuai Sesuai

2. Memiliki STR
3. Telah mengikut
pelathan-
pealthan/seminar/works
hop yang berkaitan
dengan profesinya
4. Mampu melaksanakan
pelayanan gizi

8 Ahli teknologi 1 1. Berijazah minimal DIII Belum Belum

laboratorium analis kesehatan sesuai sesuia
medik 2. Memilki STR
3. Telah mengikut
 pelathan-
pelathan/seminar/works
hop yang berkaitan
dengan profesinya
4. Mampu melaksanakan
pemeriksaan
laboratorium
9 Tenaga 1 1. Berijazah S1 farmasi dan sesuai Sesuai
Kefarmasian telah mengikut
pendidikan profesi
apoteker
2. Memiliki STR dan SIP
3. Telah mengikut
pelathan-
pelathan/seminar/works
hop yang berkaitan
dengan profesinya
4. Mampu melaksankan
pelayanan obat
10 Tenaga 3 1. Berijazah minimal SMA Belum Belum
administrasi 2. Mampu mengoperasikan sesuai sesuai
komputer dan menguasai
program microsoft office
minimal word dan Excell
3. Mampu dalam IT/aplikasi
4. Komitmen tnggi
terhadap tugas dan
tanggung jawabnya
11 Pekarya 2 1. Berijazah SMA Sesuai Belum
2. Komitmen tnggi sesuai
terhadap tugas dan
tanggung jawabnya

SURAT PERNYATAAN KEPALA FKTP

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : SOGIRIN, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas TAMBUSAI UTARA I

Alamat : DR.Sutomo No 5 desa Mahato Sakt kec. Tambusai Utara Kab. Rokan Hulu

Prov. Riau

Dengan ini kami menyutujui untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas TAMBUSAI UTARA I
pada tanggal 30 November sampai dengan 03 November 2017 dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei akreditasi berlangsung.

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi puskesmas

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas.

TAMBUSAI UTARA I, 30 November 2017

Kepala Puskesmas Tambusai Utara I

Materai
Rp.6.000

SOGIRIN,SKM
Nip 19790409 200701 1 005

UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

C. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

- Penyediaan pojok ASI
- Orientasi pegawai atau tenaga baru
- Membuat nomor antrian pasien di poli
- Adanya pelathan petugas keselamatan pasien

D. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

- Prifasi ibu menyusui terjaga dan ibu dapat menyusui dengan nyaman
- Penanganan terhadap pasien diare lebih cepat
- Pasien lebih tertb dan meminimalkan terjadinya kesalahan pemanggilan nama pasien
yang
sama.
- Petugas lebih memahami penerapan keselamatan pasien di Puskesmas.