PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DONO
Jln Raya Dono-Sendang No. Telp.(0355)334487
E-mail: pkmdono@gmail.com Kode pos 66254
TULUNGAGUNG

KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO

NOMOR : 188.4/ /103.32/2018

TENTANG
TIM MUTU UPTD PUSKESMAS DONO

KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO,

Menimbang : a. bahwa pengguna pelayanan Puskesmas mempunyai

hak untuk memperoleh pelayanan yang bermutu dan
aman;
b. bahwa penyelenggaraan pelayanan Puskesmas agar
bermutu perlu dikoordinir dan difasilitasi dengan
adanya tim mutu;
c. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Dono
perlu disusun Tim Mutu UPTD Puskesmas Dono;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
1676);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);
 4. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tulungagung Nomor 188.4/107/103/2017 tentang
Daftar Nama Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
dan Jaringan Pelayanannya dan Struktur Organisasi
Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) Puskesmas Dinas
Kesehatan Kabupaten Tulungagung;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO

TENTANG PEMBENTUKAN TIM MUTU UPTD PUSKESMAS
DONO

KEDUA : Struktur Organisasi Tim Mutu UPTD Puskesmas Dono

sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1 keputusan ini.

KETIGA : Susunan Tim Mutu UPTD Puskesmas Dono sebagaimana

tercantum dalam Lampiran 2 keputusan ini.

KEEMPAT : Uraian tugas Tim Mutu UPTD Puskesmas Dono

sebagaimana tercantum dalam Lampiran 3 keputusan ini

KELIMA : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Dono ini akan

dievaluasi setiap maksimal 1 tahun sekali atau bila ada
perubahan kebijakan

KEENAM : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Dono ini berlaku

sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Tulungagung
pada tanggal Oktober 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO

SUPARNO, S.Sos
Penata Tk I
NIP. 19630717 198512 1 003
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO
NOMOR : 188.4/ /103.32/2018
TANGGAL : OKTOBER 2018

STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU UPTD PUSKESMAS DONO

Kepala
UPTD
Puskesmas

Tim
Keselamatan Ketua Tim Mutu Tim Audit
Pasien
Sekretaris

Tim Mutu Tim Mutu Upaya Tim Mutu Upaya

Administrasi Kesehatan Kesehatan
dan manajemen Perorangan Masyarakat
 LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO
NOMOR : 188.4/ /103.32/2018
TANGGAL : OKTOBER 2018

SUSUNAN TIM MUTU UPTD PUSKESMAS DONO

Tim Keselamatan Pasien :

1. Dahan Civiade, Amd.Kep

2. Kukuh Dwi Cahyo Saputro, Amd.Kep
3. Siti Isnawati, Amd.Keb

Tim Audit Internal :

1. Anik Setiyorini, Amd.Keb

2. Yuyun Sri Wahyuni, Amd.KepGi
3. Inggar Phaweningghalih, Amd.Keb
4. Diyah Kumala Sari, Amd.Kep
5. Sayidatus Solikah,Amd.AK

Ketua :

Enik Parwati, Amd.Keb

Sekretaris :

Novi Apriniawati, S.Keb.Bd

Mutu Administrasi dan Manajemen

1. Anjang Maya Sari, SKM

2. Diyah Kartika Sari, Amd.Kep
3. Desy Trisnawati, Amd.Keb
4. Isna Yuliana Putri Pratama

Mutu Upaya Kesehatan Perorangan

1. dr. Oskar Renagalih Amarta

2. Kanthi Rahayu, Amd.Kep
3. Yuyun Sri Wahyuni, Amd.Kep.Gi
4. Dian Ratnawati, Amd.Keb

Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Anik Purwati, SST

2. Uray Bambang Hermanto, AMG
3. Bintari Ilma Fitria, Amd.Keb
4. Sefi Rachmawati, Amd.Keb
5. Yuyun Damayanti, S.Kep.Ns
 LAMPIRAN 3 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DONO
NOMOR : 188.4/ /103.32/2018
TANGGAL : OKTOBER 2018

URAIAN TUGAS TIM MUTU UPTD PUSKESMAS DONO

1. Tim Keselamatan Pasien

a. Merencanakan kegiatan keselamatan pasien
b. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Program diklat keselamatan pasien
e. Membuat laporan hasil kegiatan keselamatan pasien sebagai bahan
informasi serta pertanggung jawaban kepada Kepala Puskesmas

2. Tim Audit Internal

a. Merencanakan serta menjadwalkan kegiatan Audit Internal
b. Menentukan pelaksanaan kegiatan Audit Internal
c. Menganalisa hasil kegiatan Audit Internal
d. Membuat rencana tindak lanjut kegitan Audit Internal
e. Melaksanakan rapat tinjauan manajemen mutu

3. Ketua Tim Mutu

a. bertanggung jawab terhadap kualitas pelayanan yang diberikan
kepada masyarakat
b. Mengkoordinasi, monitoring dan membudayakan kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan
c. Menjamin pelaksana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
dilakukan secara konsisiten dan sistematis
d. Menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan
kepala Puskesmas dan penanggung jawab upaya kesehatan yang
akan menjadi acuan dalam pelaksana kegiatan Puskesmas
e. Menganalisa data pedoman (manual) mutu untuk selanjutnya
diinformasikan kepada pihak terkait
f. Membuat laporan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja sebagai
bahan pertanggungan jawaban kepada Kepala Puskesmas
4. Tim Mutu Administrasi dan Manajemen
a. Merencanakan seluruh kegiatan administrasi dan manajemen yang
meliputi upaya monitoring dan penilaian kinerja manajerial yaitu
sarana dan prasarana, lingkungan serta ketersediaan data dan
informasi .
b. Mengoordinasikan kegiatan administratif, pengelolaan keuangan
dan pengelolaan SDM serta evaluasi kinerja pihak ke tiga
c. Membuat laporan kegiatan sebagai bahan informasi serta
pertanggung jawaban kepada Kepala Puskesmas
d. Melakukan Survey Kepuasan Masyarakat dan Survey Kepuasan
Pasien

5. Ketua Tim Mutu UKM

a. Merencanakan kegiatan UKM Puskesmas
b. Mengoordinasi kegiatan administratif UKM
c. Memonitoring dan menilai capaian kinerja UKM
d. Bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan UKM Puskesmas
e. Membantu pelaporan kegiatan UKM sebagai bahan informasi serta
pertanggung jawaban kepada Kepala Puskesmas

6. Tim Mutu Upaya Kesehatan Perorangan

a. Merencanakan kegiatan UKP Puskesmas
b. Mengoordinasikan pelayanan UKP di Puskesmas
c. Bertanggung jawab atas administrasi UKP
d. Monitoring dan menilai kinerja pelayanan UKP
e. Monitoring dan menilai kinerja dan perilaku SDM pelayanan UKP
f. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas
g. Penyusunan panduan praktik klinis
h. Peningkatan mutu keselamatan pelayanan laboratorium
i. Peningkatan mutu UKP
j. Program diklat mutu UKP
k. Membuat laporan hasil kegiatan UKP sebagai bahan informasi serta
pertanggung jawaban kepada Kepala Puskesmas