FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Drs. BAMBANG TRIONO, MM 1 Nama SUPARNO, S.Sos
2 NIP 19640609 19903 1 007 2 NIP 19630717 198512 1 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I (IV/b) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / IIId
4 Jabatan Sekretaris 4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Dono
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mengkoordinir perencanaan tingkat puskesmas 0 3 laporan 100 12 bln -
2 Memberikan tugas pada staf Puskesmas, Pustu, Polindes 0 19 dokumen 100 12 bln -
Memimpin urusan TU, unit pelayanan, Pustu, Polindes dan staf agar pelayanan
3 0 5 laporan 100 12 bln -
sesuai rencana kerja yang telah ditetapkan
4 Menilai Prestasi Kerja staf sebagai bahan pertimbangan peningkatan karier 0 19 dokumen 100 12 bln -
Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi program / kegiatan
5 0 4 kegiatan 100 12 bln -
Puskesmas, Pustu, Polindes
Memimpin pelaksanaan kegiatan di Puskesmas menyelenggarakan
6 0 12 kegiatan 100 12 bln 12,000,000
minilokakarya bulanan.
Bertanggung jawab atas Rencana Usulan Kegiatan (RUK) melalui analisis dan
7 0 1 dokumen 100 12 bln 600,000
perumusan masalah berdasar prioritas
Bertanggung jawab atas Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) secara rinci
8 0 1 dokumen 100 12 bln -
dan lengkap
Membangun kerja sama dengan berbagai pihak di tingkat kecamatan, lintas
9 sektor, penyedia pelayanan tingkat pertama swasta , perorangan serta 0 3 kegiatan 100 12 bln -
masyarakat dalam pengembangan UKBM
10 Melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala 0 12 laporan 100 12 bln -
Membuat laporan pelaksanaan kegiatan sebagai bahan informasi dan
11 0 1 dokumen 100 12 bln -
pertanggung jawaban kepada kepala Dinas Kesehatan
Membuat surat keputusan tentang pengelola keuangan, penanggung jawab
12 0 1 dokumen 100 12 bln -
barang inventaris, tim pengendali mutu Puskesmas.
Tulungagung, 2 Januari 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drs. BAMBANG TRIONO,MM SUPARNO, S.Sos

NIP. 19640609 199003 1 007 19630717 198512 1 003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mengkoordinir perencanaan tingkat puskesmas 0 3 laporan 100 12 bln - 0 3 laporan 80 12 bln - 256.00 85.33
2 Memberikan tugas pada staf Puskesmas, Pustu, Polindes 0 19 dokumen 100 12 bln - 0 19 dokumen 80 12 bln - 256.00 85.33
3 Memimpin urusan TU, unit pelayanan, Pustu, Polindes dan staf agar pelayanan 0 5 laporan 100 12 bln - 0 5 laporan 80 12 bln - 256.00 85.33
sesuai rencana kerja yang telah ditetapkan
4 Menilai Prestasi Kerja staf sebagai bahan pertimbangan peningkatan karier 0 19 dokumen 100 12 bln - 0 19 dokumen 80 12 bln - 256.00 85.33
Melaksanakan pengawasan, pengendalian dan evaluasi program / kegiatan
5 Puskesmas, Pustu, Polindes 0 4 kegiatan 100 12 bln - 0 3 kegiatan 80 12 bln - 231.00 77.00

6 Memimpin pelaksanaan kegiatan di Puskesmas menyelenggarakan 0 12 kegiatan 100 12 bln 12000000 0 12 kegiatan 80 12 bln 12,000,000 332.00 83.00
minilokakarya bulanan.
7 Bertanggung jawab atas Rencana Usulan Kegiatan (RUK) melalui analisis dan 0 1 dokumen 100 12 bln 600000 0 1 dokumen 80 12 bln 600,000 332.00 83.00
perumusan masalah berdasar prioritas
8 Bertanggung jawab atas Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) secara rinci 0 1 dokumen 100 12 bln - 0 1 dokumen 80 12 bln - 256.00 85.33
dan lengkap
Membangun kerja sama dengan berbagai pihak di tingkat kecamatan, lintas
9 0 2 kegiatan 100 12 bln - 0 1 kegiatan 80 12 bln - 206.00 68.67
sektor, penyedia pelayanan tingkat pertama swasta , perorangan serta
masyarakat dalam pengembangan UKBM
10 Melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala 0 12 laporan 100 12 bln - 0 12 laporan 80 12 bln - 256.00 85.33
11 Membuat laporan pelaksanaan kegiatan sebagai bahan informasi dan 0 1 dokumen 100 12 bln - 0 1 dokumen 80 12 bln - 256.00 85.33
pertanggung jawaban kepada kepala Dinas Kesehatan
12 Membuat surat keputusan tentang pengelola keuangan, penanggung jawab 0 1 dokumen 100 12 bln - 0 1 dokumen 80 12 bln - 256.00 85.33
barang inventaris, tim pengendali mutu Puskesmas.
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :

82.86
Nilai Capaian SKP (Baik)

Tulungagung, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

Drs. BAMBANG TRIONO, MM

19640609 199003 1 007
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 77 0 #VALUE! 75 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 231
1 83 0 - 100 80 76 76 76 100 76 100 332
1 83 0 - 100 80 76 76 76 100 76 100 332
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 68.66666667 0 #VALUE! 50 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 206
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256
1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

256

12
 0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 256 256 256
0.0000 #VALUE! 231 231 231

0.0000 0.0000 332 256 332

0 0 332 256 332
0 #VALUE! 256 256 256
0 #VALUE! 206 206 206
0 #VALUE! 256 256 256
0 #VALUE! 256 256 256
0 #VALUE! 256 256 256

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 82.86 x 60% 49.72

1. Orientasi Pelayanan 83 (Baik)

2. Integritas 83 (Baik)

3. Komitmen 83 (Baik)

4. Disiplin 83 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)

6. Kepemimpinan 83 (Baik)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 498

8. Nilai rata – rata 83.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 x 40% 33.20

82.92

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : Januari s/d Desember 2018
1.
YANG DINILAI

a. N a m a SUPARNO, S.Sos

b. N I P 19630717 198512 1 003

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I / IIId

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Dono

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung

Drs.BAMBANG TRIONO, MM
NIP 19640609 199003 1 007 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Drs. BAMBANG TRIONO, MM

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19640609 19903 1 007

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I (IV/b)

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris
SUPARNO, S.Sos
NIP 19630717 198512 1 003 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. MOCHAMAD MASTUR, MM.

b. N I P 19590922 198803 1 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c

dr. MOCHAMAD MASTUR, MM
NIP 19590922 198803 1 006 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung

 UNSUR YANG DINILAI
4.
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 82.86 x 60%

1. Orientasi Pelayanan 84 (Baik)

2. Integritas 84 (Baik)

3. Komitmen 83 (Baik)

4. Disiplin 84 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)

6. Kepemimpinan 84 (Baik)

7. Jumlah 502

8. Nilai rata – rata 83.67 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 83.67 x 40%

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2017

PEJABAT PENILAI

Drs.BAMBANG TRIONO, MM
19640609 199003 1 007

10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2018

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

SUPARNO, S.Sos
19630717 198512 1 003

11.DITERIMA TANGGAL, 6 Januari 2018\

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. MOCHAMAD MASTUR, MM

19590922 198803 1 006
Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
49.72

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
33.47

83.18

(Baik)

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

1. YANG DINILAI

a. N a m a SUPARNO, S.Sos

b. N I P 19630717 198512 1 003

0 Desember 2017
NILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I / IIId

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Dono

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tu

IONO, MM
3 1 007
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a Drs. BAMBANG TRIONO, MM

b. N I P 19640609 19903 1 007

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I (IV/b)

d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tu

L, 6 Januari 2018\ 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

T PENILAI a. N a m a dr. MOCHAMAD MASTUR, MM

b. N I P 19590922 198803 1 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c

ASTUR, MM
3 1 006 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tu

, ………………….

, ………………….
N PRESTASI KERJA
AI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d Desember 2017

SUPARNO, S.Sos

19630717 198512 1 003

Penata Tk I / IIId

Kepala UPTD Puskesmas Dono

Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung

Drs. BAMBANG TRIONO, MM

19640609 19903 1 007

Pembina Tk.I (IV/b)

Sekretaris

Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung

dr. MOCHAMAD MASTUR, MM.

19590922 198803 1 006

Pembina Utama Muda, IV/c

Kepala Dinas Kesehatan

Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung