FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL
1 Nama SUPARNO , S.Sos, 1 Nama
2 NIP 19630717 198512 1 003 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Dono 4 Jabatan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT
1 Mempersiakan pelayanan kebidanan 0.001 0.30 295 Hari
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0008 0.57 710 Kegiatan
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 0.07 35 Kegiatan
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0008 0.56 700 Kegiatan
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 0.07 35 Kegiatan
6 Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan pemeriksaan Hb darah 0.006 3.00 500 Kegiatan
7 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0005 0.36 710 Kegiatan

8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 0.06 30 Kegiatan

9 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 0.50 100 Kegiatan

10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegwatdaruratan kebidanan 0.002 0.07 35 Laporan
11 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0007 0.50 710 Laporan
12 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.003 0.11 35 Kegiatan
13 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, klimakterium, bayi, KB, AKDR 0.003 1.14 380 Kegiatan
14 Melakukan dokumnetasi pada asuhan kebidanan fisiologis tanpa masalah 0.001 0.08 100 Laporan
15 Melakukan dokumnetasi pada asuhan kebidanan patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.030 0.30 10 Laporan

Tulun
Pejabat Penilai, Pegawa

SUPARNO , S.Sos, ENI

NIP. 19630717 198512 1 003 NIP.
NIP. 19
NIP.
GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
SITI ISNAWATI, Amd.Keb.
19750811 200701 2 010
Pengatur Tk.I / II d
Bidan Pelaksana pada UPTD Puskesmas Dono
Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung
TARGET
KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -

100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -

100 12 bulan -

Tulungagung, 02 Januari 2018

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ENIK PARWATI Amd.Keb

NIP.
NIP. 19750529 200604 2 009
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Mempersiakan pelayanan kebidanan 0.30 295 Hari 100 12 bulan - 0.295 295 Hari 100 12 bulan - 276.00 92.00
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus 0.57 710 Kegiatan 100 12 bulan - 0.56 706 Kegiatan 99 12 bulan - 274.87 91.62
fisiologis tanpa masalah
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus 0.07 35 Kegiatan 100 12 bulan - 0.068 34 Kegiatan 97 12 bulan - 270.29 90.10
patologis kegawatdaruratan kebidanan
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada 0.56 700 Kegiatan 100 12 bulan - 0.56 706 Kegiatan 101 12 bulan - 277.71 92.57
kasus fisiologis tanpa masalah
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada 0.07 35 Kegiatan 100 12 bulan - 0.07 34 Kegiatan 97 12 bulan - 270.29 90.10
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
6 Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan 3 500 Kegiatan 100 12 bulan - 3.00 500 Kegiatan 100 12 bulan - 276.00 92.00
melakukan pemeriksaan Hb darah
7 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil 0.355 710 Kegiatan 100 12 bulan - 0.353 706 Kegiatan 99 12 bulan - 274.87 91.62
pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah
8 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil 0.06 30 Kegiatan 100 12 bulan - 0.06 30 Kegiatan 100 12 bulan - 276.00 69.00
pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan
9 Melakukan
kebidanan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada 0.50 100 Kegiatan 100 12 bulan - 0.50 100 Kegiatan 100 12 bulan - 276.00 69.00
kasus fisiologis tanpa masalah
10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada 0.07 35 Laporan 100 12 bulan - 0.066 33 Laporan 94 12 bulan - 264.57 66.14
kasus patologis kegwatdaruratan kebidanan
11 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis 0.50 710 Laporan 100 12 bulan - 0.49 706 Laporan 99 12 bulan - 274.87 68.72
tanpa masalah
12 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 0.11 35 Kegiatan 100 12 bulan - 0.10 33 Kegiatan 94 12 bulan - 264.57 66.14
kegawatdaruratan kebidanan
13 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus 1.14 380 Kegiatan 100 12 bulan 0 1.14 380 Kegiatan 100 12 bulan - 276.00 69.00
fisiologis kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
Melakukan
klimakterium,dokumnetasi pada asuhan kebidanan
bayi, KB, AKDR
14 fisiologis tanpa masalah 0.08 100 Laporan 100 12 bulan 0 0.08 100 Laporan 100 12 bulan - 276.00 69.00

Melakukan dokumnetasi pada asuhan kebidanan

15 patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.3 10 Laporan 100 12 bulan 0 0.3 10 Laporan 100 12 bulan - 276.00 69.00

7.6528

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

79.07
Nilai Capaian SKP (Baik)
Tulungagung, 31 Desember 2018
Pejabat Penilai,

SUPARNO , S.Sos,
NIP. 19630717 198512 1 003

NIP.
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 91.62441315 0 #VALUE! 99.4366197 99.4366197183 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 90.0952381 0 #VALUE! 97.1428571 97.1428571429 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 92.57142857 0 #VALUE! 100.857143 100.8571428571 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 90.0952381 0 #VALUE! 97.1428571 97.1428571429 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 91.62441315 0 #VALUE! 99.4366197 99.4366197183 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 66.14285714 0 #VALUE! 94.2857143 94.2857142857 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 68.71830986 0 #VALUE! 99.4366197 99.4366197183 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 66.14285714 0 #VALUE! 94.2857143 94.2857142857 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

1 69 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

274.8732394

15
RB>24

#VALUE! 276 0.0000 #VALUE! 276 276 276

#VALUE! 274.8732394 0.0000 #VALUE! 274.873239 274.8732 274.873239
#VALUE! 270.2857143 0.0000 #VALUE! 270.285714 270.2857 270.285714
#VALUE! 277.7142857 0.0000 #VALUE! 277.714286 277.7143 277.714286
#VALUE! 270.2857143 0.0000 #VALUE! 270.285714 270.2857 270.285714
#VALUE! 276 0.0000 #VALUE! 276 276 276
#VALUE! 274.8732394 0 #VALUE! 274.873239 274.8732 274.873239
#VALUE! 276 0 #VALUE! 276 276 276
#VALUE! 276 0 #VALUE! 276 276 276
#VALUE! 264.5714286 0 #VALUE! 264.571429 264.5714 264.571429
#VALUE! 274.8732394 0 #VALUE! 274.873239 274.8732 274.873239
#VALUE! 264.5714286 0 #VALUE! 264.571429 264.5714 264.571429
#VALUE! 276 0 #VALUE! 276 276 276

0 #VALUE! 276 276

#VALUE! 276 276

0 #VALUE! 276 276

#VALUE! 276 276

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
79.07 x 60% 47.44

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 398

8. Nilai rata – rata 79.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.60 x 40% 31.84

79.28

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
Dapat dinaikan pangkatnya.

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN TULUNGAGUNG BULAN : Januari s/d Desember 2018.

1. YANG DINILAI

a. N a m a ENIK PARWATI, Amd.Keb

b. N I P 19750811 200701 2 010

9. DIBUAT TANGGAL, 31 -12 - 2018
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk.I / II d

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana pada UPTD Puskesmas Dono

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung

SUPARNO , S.Sos,
19630717 198512 1 003
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a SUPARNO , S.Sos,
10. DITERIMA TANGGAL, 03 - 01 - 2019.
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19630717 198512 1 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I / III d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Dono

SITI ISNAWATI, Amd.Keb.
19750811 200701 2 010 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 05 - 01 - 2019.
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Drs. BAMBANG TRIONO, MM.

b. N I P 19640609 199003 1 007

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tingkat I / IV B

Drs. BAMBANG TRIONO, MM.
19640609 199003 1 007 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tulungagung