Aa

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UJUNGBATU
Jl. Jendral Sudirman No. 217 Ujungbatu Kec. Ujungbatu
Telp, (0762) 61091 E-mail puskesmas.ujungbatu@yahoo.com
SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 440/PKM/UB/ 2017/2241
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Ujungbatu Kecamatan Ujungbatu
Kabupaten RokanHulu(SIP NO.446/Diskes-PPSDMK/351) ,Dengan mengingat sumpah
(janji) yang telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : FAHRUL ISLAMI ZAINAL
Umur : 9 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : PEMATANG TEBIH KEC. UJUNGBATU
Menurut pemeriksaan kami pada tanggal 01 - 08- 2017 M yang bersangkutan dalam
keadaan sakit, diberi istirahat selama 2(Dua) hari, tanggal 01 Agustus 2017 s/d 02 Agustus
2017
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan dengan seperlunya.
Ujungbatu, 01-08- 2017 M

Dokter Puskesmas Ujungbatu
Dr. Sulastri Minora

NIP.19780515 201001 2 009
DINAS KESEHATAN

No. 440/PKM/UB/ 2017/1149
Kabupaten RokanHulu,(SIP NO.123/REK/IDI-ROHUL/XII/2014), Dengan mengingat sumpah
(janji) yang telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : YUHENDRI
Umur : 32TAHUN
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : JL.MANGGIS KEL.UJUNGBATU
Menurut pemeriksaan kami pada tanggal 28 April 2017 M yang bersangkutan dalam
keadaan sakit, diberi istirahat selama 1 (Satu) hari, tanggal 28 April 2017 .
Ujungbatu, 28-04-2017
Dr. Inike Depiana

Nip. 19840312 201407 2 001
DINAS KESEHATAN

No. 440/PKM-UB/ 2016/385
Kabupaten RokanHulu,(SIP NO.446/DISKES/2010/1429), Dengan mengingat sumpah (janji)
yang telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : IDRIS
Umur : 24 TAHUN
Alamat : UJUNGBATU
Menurut pemeriksaan kami pada tanggal 21 Februari 2017 M yang bersangkutan dalam
keadaan sakit, Dan dirawat di Puskesmas Ujungbatu dari tanggal 21 s/d 23 Februari 2017 .
Ujungbatu, 26 Jumadil Awal 1438 H

23 Februari 2017 M
Dr. INEKE DEPIANA

Nip.19841203 201407 2 001
DINAS KESEHATAN

No. 440/PKM-UB/ 2017/2241
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Ujungbatu Kecamatan

Ujungbatu Kabupaten RokanHulu,(SIP NO.446/DISKES/2010/1429), Dengan
mengingat sumpah (janji) yang telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : FAHRUL ISLAMI ZAINAL
Umur : 9 TAHUN
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : PEMATANG TEBIH KEC. UJUNGBATU
Menurut pemeriksaan kami pada tanggal 01 - 08- 2017 M yang bersangkutan
dalam keadaan sakit, diberi istirahat selama 2(Dua) hari, tanggal 01 Agustus 2017 s/d
02 Agustus 2017
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan
dengan seperlunya
Ujungbatu, 01 Agustus 2017 M

Dr. Deliana Purba

Nip.19671023 200701 2 002
DINAS KESEHATAN

No.440/PKM-UB/2017/2241
Ujungbatu Kabupaten Rokan Hulu, (SIP NO.446/Diskes-PPSDMK/351). Dengan
menerangkan bahwa :
Nama : FAHRUL ISLAMI ZAI
Umur : 13 Tahun
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : UJUNGBATU RT.002 RW.005
KEC. UJUNGBATU
Menurut pemeriksaan kami pada tanggal 03 April yang bersangkutan dalam
keadaan sakit diberi istirahat selama 3 (tiga) hari , tanggal 03 April 2017 s/d 05 April 2017.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan dengan
seperlunya.
Ujungbatu, 06 Rajab 1348 H

03 April 2017
Dr. Sulasri Minora

NIP.19780515 201001 2 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJUNG BATU
Jln. Raya Ujung batu kec. Ujungbatu Telp. (0762) 61091

No. 440/PKM-UB/2016/2504
Ujungbatu Kabupaten Rokan Hulu, (SIP NO.446/Diskes-PPSDMK/351). Dengan
menerangkan bahwa :
Nama : AGUS ARI WIBOWO
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : KARYAWAN
Alamat : TANDUN
Menurut pemeriksaan kami pada tanggal 24 Oktober 2016 M/ 23 Muharam 1438
H yang bersangkutan dalam keadaan sakit, dan diberi istirahat selama 2 (dua) hari dari
tanggal 24 Oktober 2016 s/d 25 Oktober 2016.
seperlunya.
Ujungbatu, 23 Muharam 1438 H

24 Oktober 2016 M
Dr. Sulastri Minora

NIP.19780515 201001 2 009
DINAS KESEHATAN

No. 440/PKM-UB/ 2017/2060

Ujungbatu Kabupaten RokanHulu,(SIP NO.446/DISKES/2010/1429), Dengan
menerangkan bahwa :
Nama : ZUKFIKAR
Umur : 37 TAHUN
Pekerjaan : PNS
Alamat : UJUNGBATU TIMUR KEC.UJUNGBATU
Menurut pemeriksaan kami pada tanggal 12 -07- 2017 M yang bersangkutan
dalam keadaan sakit dan tidak bisa ditempatkan di bagian kerja lapangan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan dengan seperlunya
Ujungbatu, 12 Juli 2017 M

Dr. Deliana Purba

Nip.19671023200701 2 002
DINAS KESEHATAN

No.440/PKM-UB/2016/
Ujungbatu Kabupaten Rokan Hulu, (SIP NO.446/DINKES/2010/2082) Dengan
menerangkan bahwa :
Nama : GOFINDA SINAGA
Umur : 18 Tahun
Alamat : SIASAM
Menurut pemeriksaan kami pada tanggal 15 Juli 2016 yang bersangkutan dalam
keadaan sakit dan diberi istirahat selama 3 (tiga) hari , tanggal 15 s/d 18 Juli 2016.
seperlunya.
Ujungbatu, 10 Syawal 1437 H

15 Juli 2016
Dr. INIKE DEPIANA

NIP.19840312 201407 2 001
DINAS KESEHATAN

No.440/PKM-UB/2016/1473
Ujungbatu Kabupaten Rokan Hulu, (SIP NO.446/DINKES/2010/2082) Dengan
menerangkan bahwa :
Nama : ELISABET
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : JL. DURIAN UJUNGBATU
Menurut pemeriksaan kami pada tanggal 25 Juni 2016 yang bersangkutan dalam
keadaan sakit dan diberi istirahat selama 2 (dua) hari dari tanggal 24 s/d 25 Juni 2016.
seperlunya.
Ujungbatu, 20 Ramadhan 1437 H

25 Juni 2016
Dr. INIKE DEPIANA

NIP.19840313 201407 2 001
DINAS KESEHATAN

No. 149 /440/I-I/2012
Ujungbatu Kabupaten Rokan Hulu, (SIP NO.440/TU-I/2006/04/1726). Dengan
menerangkan bahwa :
Nama : WANDA PUSPITA SARI
Umur : 2 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Lintam Desa Pematang Tebih Kec Ujungbatu
Menurut pemeriksaan kami pada tanggal 9 Januari 2012 yang bersangkutan
dalam keadaan sakit dan sedang di Opname di Puskesmas Perawatan Ujungbatu.
seperlunya.
Ujungbatu, 9 Januari 2012

Dr. Deliana Purba

Nip.19671023200701 2 002
DINAS KESEHATAN

No. 2841/440/I-11/2008
Ujungbatu Kabupaten Rokan Hulu, (SIP NO.440/TU-I/2005/02/360) Dengan mengingat
sumpah ( janji) yang telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama : SANTI MARANTIKA
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Ujungbatu Timur Kec.Ujungbatu
Menurut pemeriksaan kami pada tanggal 7 Nopember 2008 yang bersangkutan
dalam keadaan sakit, maka diberikan istirahat selama 3 (dua) hari, mulai Tanggal 7 S /
d 9 Nopember 2008
seperlunya.
Ujungbatu, 7 Nopember 2008

.
Dr.DELIANA PURBA
NIP. 420 034 954
DINAS KESEHATAN

No. 2770 /440/I-12/2009
menerangkan bahwa :
Nama : SETYO IRAWAN
Umur : 20 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : RK.Harapan Kec. Ujungbatu
Kab.Rokan Hulu
Menurut pemeriksaan kami pada tanggal 28 Desember 2009 yang bersangkutan
dalam keadaan sakit , maka diberikan istirahat selama : 3 (Tiga ) hari, mulai tanggal 28
Desember s/d 30 Desember 2009 .
seperlunya.
Ujungbatu, 28 Desember 2009

Dr.AGRINA MELIA
NIP. 19710821 200212 2 004
DINAS KESEHATAN

No. 2949 /440/I-12/2009
menerangkan bahwa :
Nama : NIA PITRI CAROLINA,S.Sos
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Guru
Alamat : Komplek Puskesma Ujungbatu
Menurut pemeriksaan kami pada tanggal 19 Desember 2009 yang bersangkutan
dalam keadaan sakit , maka diberikan istirahat selama : 1 (satu ) hari, mulai tanggal 19
Desember 2009 .
seperlunya.
Ujungbatu, 19 Desember 2009

Dr.AGRINA MELIA
NIP. 19710821 200212 2 004
DINAS KESEHATAN

No. /440/I- /20
menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Menurut pemeriksaan kami pada tanggal................................ 20 yang
bersangkutan dalam keadaan sakit , maka diberikan istirahat selama : ...... (......... ) hari,
mulai tanggal 17 ............ s/d ................ 20.
seperlunya.
Ujungbatu....................... 20
Dr.AGRINA MELIA
NIP. 19710821 200212 2 004
DINAS KESEHATAN
No. 2719/440/I-11/2008
Kepada Yth
Ibu Kepala Dinas DIKPORA
Kab.Roakn Hulu
Di
Pasir Pengarayan
Kabupaten Rokan Hulu, (SIP NO.440/TU-I/2004/1/180) Dengan mengingat sumpah (
janji) yang telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ROSNIA
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : PTP N V Emplasmen SEI ROKAN Kab.Rokan Hulu
Menurut pemeriksaan kami pada tanggal 21 Oktober 2008 yang bersangkutan
benar dalam keadaan sakit dengan :
- Anamnesa : Nyeri perut di dekat pusat,benjolan ( + ),sebesar telor
ayam di dekat pusat yang hilang timbul,dan kadang
timbnya di kala kecapean.
-Pemeriksaan Fisik : SL:Abd.benjolan ( + ) sebesar telor ayam
-Dianosa sementara: suapek Hernia Umbilikus.
seperlunya
Ujungbatu, 12 Nopember 2008
Dr.AGRINA MELIA
NIP. 420 014 727
DINAS KESEHATAN

No. 3080 /440/I-8/2010
menerangkan bahwa :
Nama : MELKI ANDRI
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Satpol PP Kab.Rokan Hulu
Alamat : Desa Koto Ruang Rokan IV Koto KabRokan Hulu
Menurut pemeriksaan kami pada tanggal 5 Agustus 2010 yang bersangkutan
dalam keadaan sakit, maka di beri istirahat selama 3 ( tiga ) hari, mulai tanggal
5 s/d 7 Agustus 2010.
seperlunya.
Ujungbatu, 5 Agustus 2010

Dr. Deliana Purba

Nip.19671023200701 2 002
DINAS KESEHATAN

No. 3043 /440/I-8/2010
menerangkan bahwa :
Nama : Drh.ZAINAL ABIDIN
Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Staf BAPPELITBANG
Alamat : Desa Ngaso Kec.Ujungbatu KabRokan Hulu
Menurut pemeriksaan kami pada tanggal 16 Agustus 2010 yang bersangkutan
dalam keadaan sakit, maka di beri istirahat selama 3 ( tiga ) hari, mulai tanggal
16 s/d 19 Agustus 2010.
seperlunya.
Ujungbatu, 16 Agustus 2010

Dr. Deliana Purba

Nip.19671023200701 2 002
DINAS KESEHATAN

No. 3758 /440/I-IX/2012
Ujungbatu Kabupaten Rokan Hulu, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : TUKINI
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan PT PADASA Enam Utama Kalda

Bagian Pemeliharaan
Alamat : PT Padasa VI Utama Kalda
Menurut pemeriksaan kami pada tanggal 12 September 2012 yang bersangkutan
dalam keadaan sakit, (pada paru-paru sehingga setiap melakukan aktifitas merasa sesak),
Diagnosa Sementara : Bronchitis Kronis
seperlunya.
Ujungbatu, 12-9-2012
Dr. Yelly Amri

Nip.19810713 200903 2 002
DINAS KESEHATAN

No. /440/I- /2012
Ujungbatu Kabupaten Rokan Hulu,(SIP NO..................................... ), Dengan mengingat
sumpah (janji) yang telah di ucapkan sewaktu menerima jabatan, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Menurut pemeriksaan kami pada tanggal ........................ 2012 yanbersangkutan
dalam keadaan sakit,maka diberikan istirahat selama...........
( .................) hari, tanggal ................................................
seperlunya.
Ujungbatu, .......................2012
Dr. ...................................
Nip...........................................

Aa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

SURAT KETERANGAN SAKIT

Kabupaten RokanHulu(SIP NO.446/Diskes-PPSDMK/351) ,Dengan mengingat sumpah

Nama : FAHRUL ISLAMI ZAINAL

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : PEMATANG TEBIH KEC. UJUNGBATU

Ujungbatu, 01-08- 2017 M

Dr. Sulastri Minora

SURAT KETERANGAN SAKIT

Kabupaten RokanHulu,(SIP NO.123/REK/IDI-ROHUL/XII/2014), Dengan mengingat sumpah

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

Alamat : JL.MANGGIS KEL.UJUNGBATU

Dr. Inike Depiana

SURAT KETERANGAN SAKIT

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

Ujungbatu, 26 Jumadil Awal 1438 H

Dr. INEKE DEPIANA

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Ujungbatu Kecamatan

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : PEMATANG TEBIH KEC. UJUNGBATU

Menurut pemeriksaan kami pada tanggal 01 - 08- 2017 M yang bersangkutan

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan

Ujungbatu, 01 Agustus 2017 M

Dr. Deliana Purba

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Ujungbatu Kecamatan

Ujungbatu Kabupaten Rokan Hulu, (SIP NO.446/Diskes-PPSDMK/351). Dengan

Nama : FAHRUL ISLAMI ZAI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Alamat : UJUNGBATU RT.002 RW.005

Menurut pemeriksaan kami pada tanggal 03 April yang bersangkutan dalam

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan dengan

Ujungbatu, 06 Rajab 1348 H

Dr. Sulasri Minora

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Ujungbatu Kecamatan

Ujungbatu Kabupaten Rokan Hulu, (SIP NO.446/Diskes-PPSDMK/351). Dengan

Nama : AGUS ARI WIBOWO

Jenis Kelamin : Laki - laki

Menurut pemeriksaan kami pada tanggal 24 Oktober 2016 M/ 23 Muharam 1438

tanggal 24 Oktober 2016 s/d 25 Oktober 2016.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan dengan

Ujungbatu, 23 Muharam 1438 H

Dr. Sulastri Minora

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Ujungbatu Kecamatan

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : UJUNGBATU TIMUR KEC.UJUNGBATU

Menurut pemeriksaan kami pada tanggal 12 -07- 2017 M yang bersangkutan

Ujungbatu, 12 Juli 2017 M

Dr. Deliana Purba

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Ujungbatu Kecamatan

Ujungbatu Kabupaten Rokan Hulu, (SIP NO.446/DINKES/2010/2082) Dengan

Nama : GOFINDA SINAGA

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan dengan

Ujungbatu, 10 Syawal 1437 H

Dr. INIKE DEPIANA