Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FPK BPJS

    Diunggah oleh

    angke
    49 tayangan5 halaman
    Formulir pengajuan klaim (FPK) biaya pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan oleh PKM Duhiadaa untuk bulan Agustus hingga Desember 2017, mencakup jumlah kasus persalinan, hari rawat inap, dan biaya yang diajukan dan disetujui untuk masing-masing bulan.

    Deskripsi Asli:

    kia

    Judul Asli

    Formulir

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir pengajuan klaim (FPK) biaya pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan oleh PKM Duhiadaa untuk bulan Agustus hingga Desember 2017, mencakup jumlah kasus persalinan, hari rawat inap, dan biaya yang diajukan dan disetujui untuk masing-masing bulan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    49 tayangan5 halaman

    FPK BPJS

    Diunggah oleh

    angke
    Formulir pengajuan klaim (FPK) biaya pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan oleh PKM Duhiadaa untuk bulan Agustus hingga Desember 2017, mencakup jumlah kasus persalinan, hari rawat inap, dan biaya yang diajukan dan disetujui untuk masing-masing bulan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 5

    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

    BIAYA PELAYANAN KESEHATAN


    BPJS KESEHATAN

    TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :


    No REG MASUK : NO REG KEU :

    JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF


    JENIAS PELAYANAN : RAWAT INAP / PERSALINAN / PROTHESA GIGI *

    NAMA FKTP : PKM DUHIADAA


    BULAN/ TAHUN PELAYANAN : AGUSTUS / 2018
    ALAMAT FKTP : JLN. KOLONISASI, DESA BUNTULIA BARAT, KEC.
    DUHIADAA
    NAMA CONTACT PERSON : INDO TENRIANGKE, A.Md.Keb.
    NO TELEPON/ HP : 0822 1009 4333

    DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)


    JUMLAH KODE JUMLAH
    NO URAIAN BIAYA
    KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA
    1 PERSALINAN 5 5 HARI 3.500.000

    JUMLAH 5 5 HARI 3.500.000 JUMLAH

    TANGGAL 5 SEPTEMBER 2017 ……………………………………………


    KEPALA PKM DUHIADAA (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

    NELYANA, SKM ……………………………………………


    NIP : 19811225 200501 2 020 BPJS Kesehatan

    *) Coret yang tidak perlu


    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
    BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
    BPJS KESEHATAN

    TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :


    No REG MASUK : NO REG KEU :

    JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF


    JENIAS PELAYANAN : RAWAT INAP / PERSALINAN / PROTHESA GIGI *

    NAMA FKTP : PKM DUHIADAA


    BULAN/ TAHUN PELAYANAN : SEPTEMBER / 2017
    ALAMAT FKTP : JLN. KOLONISASI, DESA BUNTULIA BARAT, KEC.
    DUHIADAA
    NAMA CONTACT PERSON : INDO TENRIANGKE, A.Md.Keb.
    NO TELEPON/ HP : 0822 1009 4333

    DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)


    JUMLAH KODE JUMLAH
    NO URAIAN BIAYA
    KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA
    1 PERSALINAN 2 2 HARI 1.400.000

    JUMLAH 2 2 HARI 1.400.000 JUMLAH

    TANGGAL 5 OKTOBER 2017 ……………………………………………


    KEPALA PKM DUHIADAA (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

    NELYANA, SKM ……………………………………………


    NIP : 19811225 200501 2 020 BPJS Kesehatan

    *) Coret yang tidak perlu


    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
    BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
    BPJS KESEHATAN

    TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :


    No REG MASUK : NO REG KEU :

    JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF


    JENIAS PELAYANAN : RAWAT INAP / PERSALINAN / PROTHESA GIGI *

    NAMA FKTP : PKM DUHIADAA


    BULAN/ TAHUN PELAYANAN : OKTOBER / 2017
    ALAMAT FKTP : JLN. KOLONISASI, DESA BUNTULIA BARAT, KEC.
    DUHIADAA
    NAMA CONTACT PERSON : INDO TENRIANGKE, A.Md.Keb.
    NO TELEPON/ HP : 0822 1009 4333

    DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)


    JUMLAH KODE JUMLAH
    NO URAIAN BIAYA
    KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA
    1 PERSALINAN 4 4 HARI 2.800.000

    JUMLAH 4 4 HARI 2.800.000 JUMLAH

    TANGGAL 5 NOVEMBER 2017 ……………………………………………


    KEPALA PKM DUHIADAA (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

    NELYANA, SKM ……………………………………………


    NIP : 19811225 200501 2 020 BPJS Kesehatan

    *) Coret yang tidak perlu


    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
    BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
    BPJS KESEHATAN

    TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :


    No REG MASUK : NO REG KEU :

    JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF


    JENIAS PELAYANAN : RAWAT INAP / PERSALINAN / PROTHESA GIGI *

    NAMA FKTP : PKM DUHIADAA


    BULAN/ TAHUN PELAYANAN : NOVEMBER / 2017
    ALAMAT FKTP : JLN. KOLONISASI, DESA BUNTULIA BARAT, KEC.
    DUHIADAA
    NAMA CONTACT PERSON : INDO TENRIANGKE, A.Md.Keb.
    NO TELEPON/ HP : 0822 1009 4333

    DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)


    JUMLAH KODE JUMLAH
    NO URAIAN BIAYA
    KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA
    1 PERSALINAN 6 6 HARI 4.200.000

    JUMLAH 6 6 HARI 4.200.000 JUMLAH

    TANGGAL 5 DESEMBER 2017 ……………………………………………


    KEPALA PKM DUHIADAA (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

    NELYANA, SKM ……………………………………………


    NIP : 19811225 200501 2 020 BPJS Kesehatan

    *) Coret yang tidak perlu


    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
    BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
    BPJS KESEHATAN

    TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :


    No REG MASUK : NO REG KEU :

    JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF


    JENIAS PELAYANAN : RAWAT INAP / PERSALINAN / PROTHESA GIGI *

    NAMA FKTP : PKM DUHIADAA


    BULAN/ TAHUN PELAYANAN : DESEMBER / 2017
    ALAMAT FKTP : JLN. KOLONISASI, DESA BUNTULIA BARAT, KEC.
    DUHIADAA
    NAMA CONTACT PERSON : INDO TENRIANGKE, A.Md.Keb.
    NO TELEPON/ HP : 0822 1009 4333

    DIAJUKAN (DIISI OLEH FASKES) DISETUJUI (DIISI OLEH BPJS KESEHATAN)


    JUMLAH KODE JUMLAH
    NO URAIAN BIAYA
    KASUS HARI BIAYA AKUN KASUS HARI BIAYA
    1 PERSALINAN 1 1 HARI 700.000

    JUMLAH 1 1 HARI 700.000 JUMLAH

    TANGGAL 30 DESEMBER 2017 ……………………………………………


    KEPALA PKM DUHIADAA (Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)

    NELYANA, SKM ……………………………………………


    NIP : 19811225 200501 2 020 BPJS Kesehatan

    *) Coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai