REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI WILAYAH KAB/KOTA

KAB/KOTA : PROVINSI :
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB / SMA/SMK/MA/SLB *

Jumlah Jumlah Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan

sasaran Peserta
Imunisasi Gigi dan Gusi
Jumlah Jumlah Peserta Didik yang
Didik dijaring Risiko Ane
No Nama Puskesmas Seko Sekolah yg mia
lah dijaring TB/U
Kelainan Low Buta Kaca
N SK K G O (Stun N
Refraksi Vision warna Mata
ting)
L P L P L TL L P N Karies

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS

(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Dominasi otak

Risiko Gang Gangguan Mental Emosional Gang
Penggu Kebu
berhub guan guan
naan garan
dg Kes. Mental Otak Dirujuk
Gang Alat Jas
Seru gaya Repro Emosi Kines Otak Otak Kiri
N Infeksi guan Pen hidup Audio Visual Bantu mani
men duksi onal tetik Kiri Kanan Kana
dengaran
E C H P Pr n

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Mengetahui
Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________)