FORMULIR SELESAI PEMANTAUAN 14 HARI

ALAMAT DATA KELUARGA SUHU

NAMA TTL UMUR JK NIK
DESA DUSUN NAMA KK STATUS BADAN

CERITAKAN KONDISI ANDA SELAMA MENJALANI KARANTINA MANDIRI ATAU ISOLASI MANDIRI DI RUMAH
secara JUJUR kepada PETUGAS KESEHATAN, dengan menuliskannya pada paragrah di bawah ini :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Kemudian JAWABLAH pertanyaan dibawah ini :

Apakah selama proses KARANTINA atau ISOLASI DI RUMAH, anda pernah keluar rumah ? YA/TIDAK
Kalau YA, Sebutkan :
TANGGAL JAM TEMPAT YANG DIKUNJUNGI KEPERLUAN KELUAR RUMAH

Selama proses KARANTINA MANDIRI atau ISOLASI MANDIRI, Apakah anda merasakan SAKIT ? YA/TIDAK
Kalau YA, Gejala apa saja yang anda rasakan ?
..........................................................................................................................................................................
Tanggal gejala awal : ....................................

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN yang anda kunjungi untuk berobat ?

PKM Duhiadaa : Tgl ............................. Obat Yang diberikan ...................................................
RSBP : Tgl ............................. Obat Yang diberikan ...................................................
Fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
Nama Fasilitas :
Nama Dokter :
Tanggal : Obat Yang diberikan ...................................................

KETERANGAN LAINNYA (Untuk ODP yang dirujuk) :

Tanggal Masuk RSBP :
Tanggal Keluar RSBP :
Hasil Laboratorium :
Duhiadaa, ....................................... 2020
Petugas Kesehatan PKM Duhiadaa Yang Bersangkutan

NIP. .................................