BERITA ACARA SERAH TERIMA

BERKAS HASIL COKLIT PANTARLIH KEPADA PPS

Pada hari ini, hari ................. tanggal ...... bulan ............... tahun 2023, yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Nama : .......................................
2. NIK : .......................................
3. No. TPS : .......................................
Yang selanjutnya disebut PIHAK PANTARLIH
1. Nama : .......................................
2. NIK : .......................................
3. No. TPS : .......................................
Yang selanjutnya disebut PIHAK PPS

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PANTARLIH telah menyerahkan kepada PIHAK
PPS yaitu berkas Formulir A-Daftar Pemilih, A-Daftar Potensi Pemilih, A-Laporan Hasil Coklit,
A-Tanda Bukti Terdaftar, Buku Kerja Pantarlih, Potensial Alamat TPS, A-Stiker Coklit (sisa)
kepada PIHAK PPS dengan lengkap dan dapat dibaca dengan baik.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK PPS PIHAK PANTARLIH

............................................ ............................................