Lampiran - Tata Naskah 1

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASAR PANAS
Alamat: Jl. A. Yani Kelurahan Taniran Kec. Benua Lima, Kode Pos 73661
email : UPTD.PKMpasarpanas@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASAR PANAS
NOMOR………….TAHUN………..
TENTANG
…………………………………………………………………
……………………………………………………………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR PANAS
Menimbang : a. bahwa
…..…………………………………………………………………………;
b. bahwa
……………………………………………………………………………..;
c. dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang-Undang
………………………………………………………..…………………...;
2. Peraturan Pemerintah
……………………………….…………………………………………….;
3. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR PANAS

TENTANG……………………………………………….
KESATU : ………………………………………………………………..…..…………..;
KEDUA : .………………………………………………………………………………..;
KETIGA : .………………………………………………………………………………..;
KEEMPAT : dan seterusnya.
Ditetapkan di ……………………..
pada tanggal ……………………..
NAMA
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : Kode surat/No.Agenda/TU-1/PKM-PP/Bln.Thn
Dasar : .................................................................................................
...................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : .............................................................

Pangkat / Gol : .............................................................
NIP. : .............................................................
Jabatan : .............................................................
2. Nama : .............................................................
Pangkat/Gol : .............................................................
NIP. : .............................................................
Jabatan : .............................................................
Untuk : 1. .................................................................................................
2. ...................................................................................................
3. .................................................................................................
Ditetapkan di Taniran
pada tanggal .............................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
SURAT PERINTAH
DINAS KESEHATAN
NOMOR Kode surat/No.Agenda/TU-1/PKM-PP/Bln.Thn
Nama (Yang memberikan perintah) : .................................................

Jabatan : .................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : .......................................................
b. Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. .........................................................................
.........................................................................
2. .........................................................................
..........................................................................
pada tanggal ..........................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ........./........./............/............
TENTANG
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Pada hari …………….., Tanggal ……………., Bulan ………..………….dan

Tahun …………………., bertempat di ………………….., Kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. …………………………………………………………………………………………………
……………………… PIHAK KE I
2. …………………………………………………………………………………………………
………………………. PIHAK KE II
Pasal ……
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….(Isi Perjanjian)
Pasal ……
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..........................
……………………………………………………………………………………………..
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
dan tanggal tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR PANAS,
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Saksi-Saksi:
1. …………………… (tanda tangan)
2. …………………… (tanda tangan)
3. dst……………….
DINAS KESEHATAN
Tempat, Tanggal, bulan dan Tahun.
Kepada
Yth. ………………………….
………………………...
di -
………………………
SURAT PENGANTAR
NOMOR : Kode surat/No.Agenda/TU-1/PKM-PP/Bln.Thn
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima Tanggal …………..
PENERIMA PENGIRIM
NAMA JABATAN, NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Nomor Telepon . . . . . . . . . . . . .
DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Nomor .......................
Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : …………………………………………………….
b. Jabatan : …………………………………………………….
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ……………………………………………………
b. Jabatan : ……………………………………………………
c. NIP. : ……………………………………………………
Untuk :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan danTahun

YANG DIBERI KUASA YANG MEMBERI KUASA
NAMA JABATAN, KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR PANAS
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP NIP
DINAS KESEHATAN
Tempat, Tanggal, BulandanTahun
Kepada
Nomor : Kode surat/No.Agenda/TU- Yth. ………………………..
1/PKM-PP/Bln.Thn ………………………...
Sifat : …………… di-
Lampiran : …………… ………………………
Hal : Undangan
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Hari :……………………………………………
Tanggal :……………………………………………
Pukul :……………………………………………
Tempat :……………………………………………
Acara :……………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
NAMA JELAS
NIP
Catatan :
1. ……………………………
2. ……………………………
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR .......................
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ………………………………………………
b. Jabatan : ………………………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/ NIP : …………………………. / NIP ……………………………..

b. Pangkat/Golongan : …………………………. / …………………………………..
c. Jabatan : ………………………………………………………………….
Maksud : ………………………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk di pergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI…………………………….
NOMOR .......................
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
………………
a.
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
………………
Tanggal, Tanggal, Bulan dan Tahun
NAMA JELAS
NIP
DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Sidang/ Rapat : ……………………………………………………………

Hari/ Tanggal : ……………………………………………………………
Waktu Panggilan : ……………………………………………………………
Waktu siding/ rapat : …………………………………………………………...
Acara : 1. …………………………………
2.dan seterusnya
3. Penutup.
PimpinanSidang/ Rapat :
Ketua : …………………………………………………………..
Sekretaris : …………………………………………………………..
Pencatat/ Notulis : …………………………………………………………..
Peserta sidang/ rapat : 1. ………………………………………………………..

2. dan seterusnya
Kegiatan sidang/ rapat : 1. ………………………………………………………..

2. dan seterusnya
1. Kata Pembukaan :…………………………………………………………

2. Pembahasan : ………………………………………………………..
3. Peraturan : ………………………………………………………..
PIMPINAN SIDANG/ RAPAT

NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
Pejabat
NIP
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR : ………….
Pada hari ini tanggal ………………………………………………………………..

……………………………………………………………... kami masing –masing:
1. …………………………………………………………………………………………
Yang selanjutnya disebut pihak pertama.
2. …………………………………………………………………………………………
Yang selanjutnya disebut pihak kedua (Membuat nama, NIP, pangkat/
Golongan, Jabatan dan alamat).
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
…………………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap . . . . .

Untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ……………………………..
Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA PEJABAT NAMA JELAS

Pejabat Pejabat
NIP NIP
Mengetahui / Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
No. Nama Gol P Tanggal

S 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14
0

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pasar Panas Kasubbag Tata Usaha
NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

NIP. NIP.
Ket : P = Pagi
S = Siang
c = Cuti
s = Sakit
I = Ijin
X = Tanpa Keterangan
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : …………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………….
Waktu : …………………………………………………………….
Tempat : …………………………………………………………….
Acara : …………………………………………………………….
NO. NAMA JABATAN/ TANDA KET

PANGKAT TANGAN
1
10
11
12
13
14
15
16
Taniran, 2023
Kepala UPTD Puskesmas Pasar Panas
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
DINAS KESEHATAN
NOTA-DINAS
Kepada : …………………………………………………………….
Dari : …………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………….
Sifat : …………………………………………………………….
Lampiran : …………………………………………………………….
Hal : …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
……………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
………………………..
KEPADA SKPD,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
DINAS KESEHATAN
Tempat, Tanggal, bulan dan Tahun.
Kepada
Nomor : …………… Yth. ………………………..
Sifat : …………… ………………………...
Lampiran : …………… di-
Hal : Panggilan ………………………
Dengan ini meminta kedatangan Saudara di

Kantor…………………………………………………………………..
…………………….., pada :
Hari : ………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………
Pukul : ………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………
Menghadap
Kepada : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Untuk : ………………………………………………………
………………………………………………………
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
NAMA JELAS
DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan Kepada Sdr : Dengan hormat harap :

.…………………………… Tanggapan dan Saran
……………………………. Proses lebih lanjut
……………………………. Koordinasi / Konfirmasikan
Dan Seterusnya ………….. ..........................................
..........................................
Catatan :
NAMA JABATAN,
(Paraf dan tanggal)
NAMA PEJABAT
DINAS KESEHATAN
TELAAHAN STAF
Kepada : ........................................
Dari : ........................................
Tanggal : ........................................
Nomor : ........................................
Lampiran : .........................................
Hal : ........................................
I. Persoalan :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II. Praanggapan :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(dst).
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi:
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . .(dst).
IV. Analisis :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . .(dst).
V. Kesimpulan :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . .(dst).
VI. Saran :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . (dst).
NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
............................................................................
I. Pendahuluan.
a. Umum / Latar Belakang
b. Landasan Hukum
c. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan Yang Dilaksanakan.

a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (dst).
III. Hasil Yang Dicapai.

a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(dst).
IV. Kesimpulan dan Saran.

a. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(dst).
V. Penutup.
Dibuat di .......................
Pada tanggal...................
NAMA JABATAN ,
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : ...................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................
Jabatan : ...................................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Yang diangkat berdasarkan peraturan :

.........................................................................................................................
...............Nomor.........................terhitung.........................................................
Telah nyata menjalankan tugas sebagai............................................................
di –
................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini Saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/Pegawai Negeri Sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat
kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
NAMA JELAS
NIP
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR :................
TENTANG
................................................................
................................................................
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………...
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………...
Pada tanggal………………….
NAMA JELAS
NIP
DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR PANAS

NOMOR :................
TENTANG
........................................................
........................................................
Dasar : a. ..................................................................................
.................................................................................
b. ..................................................................................
.........................................................................................
MEMBERI IZIN :
Kepada :
a. Nama : ..........................................................................
b. Jabatan : ..........................................................................
c. Alamat : ..........................................................................
d. Untuk : 1. ......................................................................
2. ......................................................................
Pada tanggal ......................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP

Lampiran - Tata Naskah 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran - Tata Naskah 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASAR PANAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR PANAS

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR PANAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR PANAS

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : .............................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR PANAS

NOMOR Kode surat/No.Agenda/TU-1/PKM-PP/Bln.Thn

Nama (Yang memberikan perintah) : .................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR PANAS

Pada hari …………….., Tanggal ……………., Bulan ………..………….dan

NAMA JELAS NAMA JELAS

Tempat, Tanggal, bulan dan Tahun.

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima Tanggal …………..

NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Tempat, Tanggal, Bulan danTahun

NAMA JELAS NAMA JELAS

Tempat, Tanggal, BulandanTahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR PANAS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/ NIP : …………………………. / NIP ……………………………..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk di pergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR PANAS

Tanggal, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR PANAS

Sidang/ Rapat : ……………………………………………………………

Peserta sidang/ rapat : 1. ………………………………………………………..

Kegiatan sidang/ rapat : 1. ………………………………………………………..

1. Kata Pembukaan :…………………………………………………………

PIMPINAN SIDANG/ RAPAT

Pada hari ini tanggal ………………………………………………………………..

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap . . . . .

NAMA PEJABAT NAMA JELAS

No. Nama Gol P Tanggal

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

NO. NAMA JABATAN/ TANDA KET

Tempat, Tanggal, bulan dan Tahun.

Dengan ini meminta kedatangan Saudara di

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR PANAS

Surat dari : Diterima Tgl :

Diteruskan Kepada Sdr : Dengan hormat harap :

II. Kegiatan Yang Dilaksanakan.

III. Hasil Yang Dicapai.

IV. Kesimpulan dan Saran.

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Yang diangkat berdasarkan peraturan :

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini Saya buat dengan

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR PANAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR PANAS

SURAT IZIN KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR PANAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS PASAR PANAS