PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

RUMAH SAKIT UMUM "DATU SANGGUL" RANTAU

RM 5.1C
Jln. Brigjend H. Hasan Basery Km I Rantau Kalimantan
Selatan 71111
NO RM : .....................................
Telp. (0517) 31075-31112 Fax. (0517) 31075 NAMA : .....................................
TANGGAL LAHIR : ......................................
PENILAIAN ACTIVITY OF DAILY JENIS KELAMIN : ......................................
LIVING (ADL) DENGAN INSTRUMEN ALAMAT : ......................................
INDEKS BARIHEL MODIFIKASI

N FUNGSI SKOR
O
1 Mengendalikan Rangsang BAB 0-3
2 Mengendalikan Rangsang BAK 0-2
3 Membersihkan diri (Mencuci Wajah, Menyikat Rambut,
Mencukur Kumis, Sikat Gigi 0-1
4 Penggunaan WC (Keluar Masuk WC, Melepas/Memakai
Celana, Cebok, dan Menyiram) 0-2
5 Makan Minum 0-2
6 Bergerak Dari Kursi Roda ke Tempat Tidur dan
Sebaliknya (termasuk duduk di tempat tidur) 0-3
7 Berjalan di tempat rata (atau jika tidak bisa berjalan,
menjalankan kursi roda) 0-3
8 Berpakaian (termasuk memasang tali sepatu, 0-2
mengencangkan sabuk)
9 Naik Turun Tangga 0-2
10 Mandi 0-1
JUMLAH / KESIMPULAN

Skor Barthel Index (Nilai AKS / ADL) :

20 : Mandiri (A)
12-19 : Ketergantungan Ringan (B)
9-11 : Ketergantungan Sedang (B)
5-8 : Ketergantungan Berat (C)
0-4 : Ketergantungan Total (C)

Rantau, ……………………….
Nama dan Tanda Tangan DPJP

(…………………………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
RUMAH SAKIT UMUM "DATU SANGGUL" RANTAU
RM 5.2C
Jln. Brigjend H. Hasan Basery Km I Rantau Kalimantan
Selatan 71111
NO RM : .....................................
Telp. (0517) 31075-31112 Fax. (0517) 31075 NAMA : .....................................
TANGGAL LAHIR : ......................................
JENIS KELAMIN : ......................................
EVALUASI STATUS MENTAL MINI
ALAMAT : ......................................
(MMSE)

Nomor Identifikasi :
Nama Responden :……………………………………...Umur :……………Tahun
Pendidikan :…………………………Dominansi Hemisfer : Kanan /
Kidal*
Pemeriksa :……………………………………….Tgl……………………..

BUTI TES NILAI NILAI

R MAK
S
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa ? 5
2 Kita berada dimana ? (negara), (propinsi), (kota), (Gedung), (ruang) 5
(tanyakan pada responden)
REGISTRASI
Pemeriksa menyebut 3 benda yang berbeda kelompoknya selang 1
detik (missal apel, uang, meja), responden diminta mengulanginya.
3 Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai responden 3
dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
Pengurangan 100 dengan 7 secara berturutan. Nilai 1 untuk tiap
jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau responden
4 diminta mengeja terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf 5
yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Responden diminta menyebut Kembali 3 nama benda di atas 3
BAHASA
6 Responden diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukan 2
(perlihatkan pensil dan jam tangan)
7 Responden diminta mengulangi kalimat “tanpa kalau dan atau tetapi” 1
8 Responden diminta melakukan perintah. “Ambil kertas ini dengan 3
tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
9 Responden diminta membaca dan melakukan yang dibacanya : 1
“Pejamkanlah mata anda”
10 Responden diminta menulis sebuah kalimat secara spontan 1
Responden diminta menyalin gambar

11 1

Skor Total 30
Catatan Pemeriksa :
Keterangan :
Skor
24-30 : Normal
17-23 : Probable gangguan Kognitif
0-16 : Definite gangguan kognitif
Rantau, ……………………….
Nama dan Tanda Tangan DPJP

(…………………………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN RM 5.3C
RUMAH SAKIT UMUM "DATU SANGGUL" RANTAU
Jln. Brigjend H. Hasan Basery Km I Rantau Kalimantan
Selatan 71111
NO RM : .....................................
Telp. (0517) 31075-31112 Fax. (0517) 31075 NAMA : .....................................
TANGGAL LAHIR : ......................................
GERIATRIC DEPRESSION SCALE JENIS KELAMIN : ......................................
(GDS) 15 ALAMAT : ......................................

Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk mengambarkan perasaan anda selama dua minggu
terakhir. Jawabannya ya atau tidak

No Pertanyaan YA TIDAK
1 Apakah anda susah pada dasarnya puas dengan
kehidupan anda ?
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan
minat/kesenangan anda ?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda hampa ?
4 Apakah anda sering merasa bosan ?
5 Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat ?
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada
anda ?
7 Apakah anda merasa Bahagia pada sebagian besar hidup
anda ?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada
pergi keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah
dengan daya ingatan dibandingkan kebanyakan orang ?
11 Apakah anda piker hidup anda sekarang ini
menyenangkan ?
12 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini
menyenangkan ?
13 Apakah anda merasa penuh semangat ?
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
harapan ?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik
keadaanya dari anda ?

Panduan Pengisian Instrumen GDS 15

a. Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksa akan menanyakan keadaan perasaannya dalam dua
minggu terakhir, tidak ada jawaban benar salah, jawablah ya atau tidak sesuai dengan
perasaan yang paling tepat akhir-akhir ini.
b. Bacakan pertanyaan nomor 1-5 sesuai dengan kalimat yang tertulis, tunggu jawaban
pasien. Jika jawaban kurang jelas, tegaskan lagi pasien ingin menjawab ya atau tidak. Beri
tanda (lingkari) jawaban pasien tersebut.
c. Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah jawaban yang bercetak tebal.
Setiap jawaban (ya/tidak) yang bercetak tebal dibernilai satu (1).
d. Jumlah skor diantara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar ada gangguan depresi.
e. Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan depresi.

Rantau, ……………………….
Nama dan Tanda Tangan DPJP

(…………………………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
RUMAH SAKIT UMUM "DATU SANGGUL" RANTAU
RM 5.4C
Jln. Brigjend H. Hasan Basery Km I Rantau Kalimantan
Selatan 71111
NO RM : .....................................
Telp. (0517) 31075-31112 Fax. (0517) 31075 NAMA : .....................................
TANGGAL LAHIR : ......................................
MINI NUTRIONAL ASSESSMENT JENIS KELAMIN : ......................................
(MNA) ALAMAT : ......................................

1. SKRINING
Tanggal :
Nama : Jenis Kelamin :
Umur :
Berat Badan : Tinggi Badan (cm) :

2. FORM SKRINING*
A. Apakah anda mengalami penurunan asupan makanan dalam 3 bulan terakhir
disebabkan kehilangan nafsu makan, gangguan saluran cerna, kesulitan mengunyah
atau menelan ?
0 = kehilangan nafsu makan berat (severe)
1 = kehilangan nafsu makan sedang (moderate)
2 = tidak kehilangan nafsu makan
B. Kehilangan berat badan dalam tiga bulan terakhir ?
0 = kehilangan BB > 3 Kg
1 = tidak tahu
2 = kehilangan BB antara 1 – 3 Kg
3 = tidak mengalami kehilangan BB
C. Kemampuan melakukan mobilitas ?
0 = di ranjang saja atau di kursi roda
1 = dapat meninggalkan ranjang atau kursi roda namun tidak bisa pergi/ jalan-jalan
keluar
2 = dapat berjalan atau pergi dengan leluasa
D. Menderita stress psikologi atau penyakit akut dalam tiga bulan terakhir ?
0 = ya
2 = tidak
E. Mengalami masalah neuropsikologis ?
0 = dementia atau depresi berat
1 = demensia sedang (moderate)
2 = tidak ada masalah psikologis
F. Nilai IMT (Indeks Massa Tubuh)
0 = IMT < 19 Kg/m2
1 = IMT 19-21 Rantau, ……………………….
2 = IMT 21-23 Nama dan Tanda Tangan DPJP
3 = IMT > 23

(…………………………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN RM 5D
RUMAH SAKIT UMUM "DATU SANGGUL" RANTAU
Jln. Brigjend H. Hasan Basery Km I Rantau Kalimantan
Selatan 71111
NO RM : .....................................
Telp. (0517) 31075-31112 Fax. (0517) 31075 NAMA : .....................................
TANGGAL LAHIR : ......................................
SKALA RESIKO JATUH ONTARIO JENIS KELAMIN : ......................................
MODIFIED STRATIFY-SYDNEY ALAMAT : ......................................
SCORING (GERIATRIC)

No Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai

1 Riwayat Jatuh
2 Status Mental
3 Penglihatan
4 Kebiasaan Berkemih
5 Transfer ( Dari Tempat 
Tidur Ke Kursi Dan
Kembali Lagi Ketempat 
Tidur)
 Memerlukan Bantuan Yang Nyata (2
6 Mobilitas
 Apakah Pasien Dating Ke RS Karena  Ya/Tidak Salah Satu Jawaban Ya =6
Jatuh ?
 Jika Tidak, Apakah Pasien Mengalami  Ya/Tidak
Jatuh Dalam 2 Bulan Terakhir Ini ?
 Apakah Pasien Delirium ? (Tidak Dapat  Ya/Tidak Salah Satu Jawaban Ya =14
Membuat Keputusan, Pola Pikir
Terorganisasi, Gangguan Daya Ingat)
 Apakah Pasien Disorientasi ?  Ya/Tidak
(Salah Menyebut Waktu, Tempat Atau
Orang)
 Apakah Pasien Mengalami Agitasi ?  Ya/Tidak
(Kekuatan,Gelisah, Dan Cemas)
 Apakah Pasien Memakai Kacamata ?  Ya/Tidak Salah Satu Jawaban Ya =1
 Apakah Pasien Mengeluh Adanya  Ya/Tidak
Penglihatan Buram ?
 Apakah Pasien Mempunyai  Ya/Tidak
Glaucoma/Katarak/Degenerasi Macula ?
Apakah Terdapat Perubahan Perilaku Salah Satu Jawaban Ya = 2
Ya/Tidak
Berkemih ? (Frekuensi, Urgensi,
Inkontinensua, Nocturia)
Mandiri (Boleh Memakai Alat Bantu 0
Jalan)
Memerlukan Sedikit Bantuan (1 Orang) 1
Atau Dalam Pengawasan
2
Orang)
 Tidak Dapat Duduk Dengan Seimbang, 3
Perlu Bantuan Total
 Mandiri (Boleh Memakai Alat Bantu 0 Jumlah Nilai Transfer Dan
Jalan) Mobilitas Total 0, Skor 0 4-
 Berjalan Dengan Bantuan 1 Orang 1 6, Skor 7
(Verbal/Fisik)
 Menggunakan Kursi Roda 2
 Imobilisasi 3

Keterangan Skor :
0-5 : Resiko Rendah
6-16 : Resiko Sedang
17-30 : Resiko Tinggi

Rantau, ……………………….
Nama dan Tanda Tangan DPJP

(…………………………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
RUMAH SAKIT UMUM "DATU SANGGUL" RANTAU
Jln. Brigjend H. Hasan Basery Km I Rantau Kalimantan
Selatan 71111
NO RM : .....................................
Telp. (0517) 31075-31112 Fax. (0517) 31075 NAMA : .....................................
TANGGAL LAHIR : ......................................
JENIS KELAMIN : ......................................
ALAMAT : ......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN RM 5E
RUMAH SAKIT UMUM "DATU SANGGUL" RANTAU
Jln. Brigjend H. Hasan Basery Km I Rantau Kalimantan
Selatan 71111
NO RM : .....................................
Telp. (0517) 31075-31112 Fax. (0517) 31075 NAMA : .....................................
TANGGAL LAHIR : ......................................
HAMILTON ANXIETY RATING SCALE JENIS KELAMIN : ......................................
(HARS) ALAMAT : ......................................

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tanggal :

0 = tidak ada 1 = ringan 2 = sedang 3= berat 4 = sangat berat 0 1 2 3 4

1 Perasaan Cemas
Fisarat buruk/ takut akan pikiran sendiri / mudah tersinggung
2 Ketegangan
Tegang/ lesu/ mudah terkejut/tidak dapat istirahat dengan nyenyak mudah menangis/ gemetar/
gelisah
3 Ketakutan
Pada gelap/ pada orang asing/ ditinggal sendiri/ pada binatang besar/ padaa keramaian lalu
lintas/ pada keramaian orang banyak
4 Gangguan Tidur
Sulit memulai tidur/ terbangun di malam hari/ tidur tidak nyenyak/bangun dengan lesu/ banyak
mimpi/ mimpi buruk/ mimpi menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan
Sulit konsentrasi/ daya ingat menurun/ daya ingat buruk
6 Perasaan Depresi
Hilangnya minat/ berkurangnya kesenangan pada hobi/ sedih/ bangun dini hari/ perasaan
berubah-ubah sepanjang hari
7 Gejala Somatik
Sakit dan nyeri otot/ kaku/ kedutan otot/ gigi gemurutuk/ suara tidak stabil.
8 Gejala Sensorik
Telinga berdenging/ penglihatan kabur/ muka merah (pucat)/ merasa lelah/ perasaan ditusuk-
tusuk.
9 Gejala Kardiovaskuler
Denyut nadi cepat/ berdebar-debar/ nyeri dada/ denyut nadi keras/ rasa lemah seperti mau
pingsan/ detak jantung hilang sekejap.
10 Gejala Pernafasan
Rasa tertekan di dada/ perasaan tercekik/ nafas pendek (sesak)/ sering menarik nafas Panjang
11 Gejala Gastrointestinal
Sulit menelan/ mual/ muntah/ berat badan menurun/ sulit BAB/ perut melilit/ gangguan
pencernaan/ nyeri lambung sebelum atau sesudah makan/ rasa panas diperut/ perut terasa penuh
atau kembung
12 Gejala Urogenitalia
Sering kencing/ tidak bisa menahan kencing
13 Gejala Otonom
Mulut kering/ muka merah/ mudah berkeringat/ kepala pusing/ kepala terasa berat/ kepala terasa
sakit/ bulu roma berdiri
14 Perilaku saat Wawancara
Gelisah/ tidak tenang/ gemetar/ mengerutkan kening/ muka tegang/ otot tegang (mengeras)/
nafas pendek (cepat)/ muka memerah.
TOTAL SKOR

<17 : Mild Rantau, ……………………….

18-24 : Mild to Moderate
25-30 : Moderate to Severe Nama dan Tanda Tangan DPJP

(…………………………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
RUMAH SAKIT UMUM "DATU SANGGUL" RANTAU
Jln. Brigjend H. Hasan Basery Km I Rantau Kalimantan
Selatan 71111
NO RM : .....................................
Telp. (0517) 31075-31112 Fax. (0517) 31075 NAMA : .....................................
TANGGAL LAHIR : ......................................
JENIS KELAMIN : ......................................
ALAMAT : ......................................
TGL
No ITEM PENILAIAN JAM
SKOR IA 1 2 3
Sex :
1 (Laki-laki)
- Ya
- Tidak
Age :
2 (Umur kurang dari 19 tahun atau lebih dari 45 tahun)
- Ya
- Tidak
Depression :
(Pasien MRS dengan depresi atau penurunan
3 konsentrasi, gangguan tidur, gangguan pola makan, dan/
atau gangguan libido)
- Ya
- Tidak
Previous Suicide :
(ada Riwayat percobaan bunuh diri / perawatan
4 psikiatri)
- Ya
- Tidak
Excessive Alcohol :
(Ketergantungan alcohol atau pemakai narkoba)
5 - Ya
- Tidak
Rational Thinking Loss :
(Kehilangan pikiran rasional : psikosis, organic brain
6 syndrome)
- Ya
- Tidak
Separated :
7 (Bercerai atau janda)
- Ya
- Tidak
Organized Plan :
(Menunjukkan rencana bunuh diri yang terorganisasi
8 atau niat yang serius)
- Ya
- Tidak
No Social Support :
9 (Tidak ada pendukung)
- Ya
- Tidak
Sickness :
(Menderita penyakit kronis) RM 5F
10
- Ya
- Tidak
TOTAL SKOR :
KETERANGAN :
Resiko Rendah 1-2
PENGKAJIAN RESIKO BUNUH DIRI (SAD
Resiko Sedang 3-6
PERSONS SCALE)
Resiko Tinggi 7-10
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN
RUMAH SAKIT UMUM "DATU SANGGUL" RANTAU
Jln. Brigjend H. Hasan Basery Km I Rantau Kalimantan
Selatan 71111
NO RM : .....................................
Telp. (0517) 31075-31112 Fax. (0517) 31075 NAMA : .....................................
TANGGAL LAHIR : ......................................
JENIS KELAMIN : ......................................
ALAMAT : ......................................