PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN JATIBARANG

DESA KRASAK
JL. Raya Krasak No. Ds-2008

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI

NOMOR : / Ds. 2008 / / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini , Kuwu Desa Krasak Kecamatan Jatibarang Kabupaten
Indramayu, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : TOKIN YADI

Tempat/Tanggal Lahir: INDRAMAYU, 07 AGUSTUS 1950
Alamat Lengkap : DESA KRASAK BLOK SUKAMELANG
KEC. JATIBARANG – KAB. INDRAMAYU
Orang Tua/Wali Dari : HARIES SHOLAHUDIN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat Pekerjaan : DESA KRASAK BLOK SUKAMELANG
KEC. JATIBARANG – KAB. INDRAMAYU
Penghasilan : Rp. 1.200.000,00 / bulan
Pendapatan Anggota Keluarga Lain :
1. Istri : RUMIDAH
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Penghasilan :-
2. Anggota Keluarga  :
a. Nama :-
b. Hub. Keluarga :-
c. Pekerjaan :-
d. Penghasilan :-
Pendapatan Lain-Lain : -

TOTAL PENGHASILAN PER BULAN : Rp. 1.200.000,00

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
INDRAMAYU, ….............…….. 2010
Hormat kami,
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN JATIBARANG

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI

NOMOR : / / / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini , Camat Kecamatan Jatibarang Kabupaten Indramayu,
menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir: ………………………………………………………………..
Alamat Lengkap : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Orang Tua/Wali Dari : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Alamat Pekerjaan : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Penghasilan : …………………………… / bulan
Pendapatan Anggota Keluarga Lain :
1. Istri : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Penghasilan : …………………………… / bulan
2. Anggota Keluarga  :
a. Nama : ………………………………………………………………..
b. Hub. Keluarga : ………………………………………………………………..
c. Pekerjaan : ………………………………………………………………..
d. Penghasilan : …………………………… / bulan

Pendapatan Lain-Lain :
Sebagai ……………………… Penghasilan : …………………………… / bulan

TOTAL PENGHASILAN PER BULAN : ………………………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
INDRAMAYU, ….............…….. 2010
Hormat kami,

………………………………………
(nama, tanda tangan,
stempel)
 SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………..

NIP : …………………………………………………………..

Kepala Sekolah : …………………………………………………………..

Alamat Sekolah : …………………………………………………………..

…………………………………………………………..

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa siswa/siswa sekolah yang saya pimpin dengan

keterangan di bawah ini :

Nama Siswa : …………………………………………………………..

Nama Orangtua : …………………………………………………………..

Alamat Orangtua : …………………………………………………………..

…………………………………………………………..

Pekerjaan Orangtua : …………………………………………………………..

Adalah benar :

1. Telah kami daftarkan sebagai peserta program seleksi PBUTM Universitas Gadjah Mada tahun 2010.

2. Berasal dari keluarga dengan status ekonomi kurang mampu.

3. Termasuk 25% terbaik di kelas pada semester empat dan lima

Demikian, Surat Keterangan ini untuk dipergunakan sebagai syarat untuk pangajuan calon Mahasiswa baru

Universitas Gadjah Mada tahun 2010.

…………………, ……………………….

Kepala Sekolah ……………………

(……………………………………………..)

Nama terang, tandatangan dan Stempel