Kode : F – 2.

01
Kecamatan : Sungai Menang
Kelurahan / Desa : Talang Jaya UMUM / TERLAMBAT

FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :................................................................................................................

NIK : ………………………………………………………………………...
Umur : ………Tahun
Pekerjaan : …………………...................................................................................
Alamat : ………………………………………………………………………...
Hubungan dengan si bayi : ( BAPAK / IBU / KUASA / YBS * )

Melaporkan bahwa telah lahir Nama : ……………………………………………………………...

NIK :
Pada hari : ………………………………………………………………………...
Tanggal : ………………………………………………………………………...
Pukul : ………WIB
Bertempat di : ………………………………………………………………………...
Jenis Kelamin : ( LAKI-LAKI / PEREMPUAN )
Anak Ke : ………………( …………)

Dari seorang ibu

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………...

NIK : ………………………………………………………………………...
Umur : ……..Tahun
Pekerjaan : ………………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………...............................................

Istri dari

Nama Lengkap :………………………………………………………............................

NIK : ………………………………………………………………………...
Umur : ……….Tahun
Pekerjaan : ………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………...

Penerima Pendaftaran “ Mengetahui “ Talang Jaya,……………..2012

UPTD Kecamatan Pelapor
……………………

( ………………………) ( …………………) ( ……………………)

Persyaratan yang harus dilampirkan :

1. Surat Keterangan Kelahiran dari Bidan / Lurah / Kades ( Yang Asli )

2. Foto Copy KTP Orang Tua ( Suami – Istri )
3. Foto Copy Akta Nikah / Surat Keterangan Nikah dari P2N / Lurah / Kades
4. Foto Copy Kartu Keluarga
 SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nomor : 140/ / SK-K / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala Desa / Kelurahan Talang Jaya, Kecamatan Sungai Menang,
Menerangkan sebagai berikut :

Nama Lengkap :…………………………….

Tempat / Tgl. Lahir :…………………………….
Hari / Jam : ……………………………
Anak Ke : ……………………………
Jenis Kelamin : ……………………………

Anak tersebut diatas adalah anak syah dari suami istri :

Nama Ayah : ……………………………..

Umur : …….. Tahun
Pekerjaan : ……………………………..
Alamat : ……………………………..

Nama Ibu : …………………………….

Umur : ……… Tahun
Pekerjaan : …………………………….
Alamat : …………………………….

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Talang Jaya,…………………2012

Kepala Desa / Kelurahan

INDRA GUNAWAN
SURAT KETERANGAN NIKAH
Nomor : 140 / / SK-N / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala Desa / Lurah Talang Jaya, Kecamatan Sungai Menang

Kabupaten Ogan Komering Ilir menerangkan :

1. Nama Lengkap : …………………………

Umur : ……….Tahun
Agama : ………………………….
Pekerjaan : ………………………….
Alamat : ………………………….

2. Nama Lengkap : ………………………….

Umur : ……… Tahun
Agama : ………………………….
Pekerjaan : ………………………….
Alamat : ………………………….

Memang benar nama tersebut diatas yang Perkawinannya dilaksanakan

pada tahun ………………………. di Desa / Kelurahan Talang Jaya

Kecamatan Sungai Menang

Talang Jaya, ………………2012

Kepala Desa / Kelurahan

INDRA GUNAWAN