SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : UNIVERSITAS ISLAM NEGERI RADEN FATAH PALEMBANG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Prof. K.H. Zainal Abidin Fikri KM.3,5 Palembang.
INSTANSI INDUK : KEMENTERIAN AGAMA RI.
BENDAHARA : M. SALAHUDIN HASANI, SE.

DAFTAR PEGAWAI:
b. Nama Lengkap :
c. NIP :
d. NPWP :
e. Pangkat/Golongan :
f. TMT Golongan (ruang) :
g. Tempat/Tgl. Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Kebangsaan :
j. Alamat Lengkap : Jalan :
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
No.Telp/HP. :
E-mail :
No. Rekening :
Pendidikan :
Agama :
k. T.M.T CPNS & PNS : &
l. Jenis Kepegawaian : PNS
m. Status Kepegawaian : PNS PUSAT
n. Gaji Menurut (PP/SK) : PP. 30 TAHUN 2015
a. Gaji Pokok : Rp .......................
b. Besar Penghasilan : Rp .......................
o. Jabatan Struktural/fungsional :
p. Jumlah Keluarga tertanggung :
q. SK. Terakhir yang dimiliki :
r. a. Masa Kerja Golongan : ........ Tahun ...... Bulan
b. Masa Kerjas Keseluruhan : ........ Tahun ...... Bulan

Nama Tempat Tanggal Ket.

No Pekerjaan/NIP/Sekolah/Sudah/Belum
Istri/Suami/Anak Lahir Lahir Perkawinan (AK,AT,AA)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang yang telah saya
terima dengan sah.

Mengetahui, Palembang, ………………………….. 2017

Kepala Biro AUPK UIN Raden Fatah, Pegawai Yang Bersangkutan,

Drs. H. M. Ridwan, MM. ...............................................................

NIP.19610303 198703 1001 NIP.

Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat