PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

KECAMATAN SUNGAI MENANG

DESA TALANG JAYA
Jalan Raya Sungai Menang, Nomor : 01 Desa Talang Jaya, Kodepos 30681

SURAT KETERANGAN KTP. SEMENTARA

Nomor : 140/ /KTP-S/KD-TJ/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Talang Jaya, Kecamatan Sungai
Menang, Kabupaten Ogan Komering Ilir, menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………..
NIK. : …………………………………………………..
Jenis kelamin : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Status Perkawinan : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
RT/RW : …………………………………………………..
Alamat : Dusun Desa Talang Jaya,
Kec. Sungai Menang, Kab. OKI
Berlaku Sampai dengan : …………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut diatas adalah warga/penduduk

asli Desa Talang Jaya, Kecamatan Sungai Menang, Kabupaten Ogan Komering Ilir.

Demikian Surat Keterangan KTP Sementara yang telah dibuat dengan sebenar-
benarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Talang Jaya,……………..2017
Kepala Desa Talang Jaya

PISYADI, STP