PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. RAYA CILEGON KM.02 NO.22 KELURAHAN KAGUNGAN KECAMATAN SERANG
BANTEN - ID, KODE POS : 42114
TELEPON : 0254212160 FAX : - EMAIL : -

PROVINSI : BANTEN (36)

KABUPATEN/KOTA : SERANG (4)
KECAMATAN : CIRUAS (9)
DESA/KELURAHAN : KEPANDEAN (2005)

SURAT KETERANGAN PINDAH

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/3604/17102022/0108
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 3604092404120026
2. Nama Kepala Keluarga : MUHAMAD ASIK
3. Alamat : KP PACET RT. 007 RW. 003
Dusun/Dukuh/Kampung : KEPANDEAN
a. Desa/Kelurahan : KEPANDEAN (2005) c. Kab/Kota : SERANG (4)
b .Kecamatan : CIRUAS (9) d. Provinsi : BANTEN (36)
Kode Pos : 42182 Telepon :
4. NIK Pemohon : 3604091504780003
5. Nama Lengkap : MUHAMAD ASIK

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : KP. PEDES LOHOR RT. 015 RW. 004
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : PEDESLOHOR (2019) c. Kab/Kota : BREBES (29)
b. Kecamatan : JATIBARANG (7) d. Provinsi : JAWA TENGAH (33)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak :-
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3604091504780003 MUHAMAD ASIK 15-04-1978 KEPALA KELUARGA
1 dari 1

SERANG , 18 OKTOBER 2022

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

MUHAMAD ASIK ABDULLAH, S.Sos., M.Si

NIK. 3604091504780003 NIP. 196312091985031010

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik

yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN