AKTA CERAI

Nomor : 0053/AC/2018/PA.Ttd
Panitera Pengadilan Agama Tebing Tinggi menerangkan bahwa pada
hari ini Kamis tanggal 11 Januari 2018 M, bertepatan dengan tanggal 23
Rabiul Akhir 1439 H. Berdasarkan Putusan Pengadilan Agama Tebing Tinggi
Nomor 792/Pdt.G/ 2017/PA.Ttd tanggal 06 Desember 2017 M, yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, telah terjadi perceraian antara:
Sri Hazanah Binti Burhanuddin, umur 30 tahun, Agama Islam, pendidikan SD,
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga, tempat
tinggal di
…Jalan Balitan IV RT.02 RW.04..
…Kelurahan Loktabat……………
Kecamatan…Banjarbaru…………
Kabupaten/Kota*)….Banjarbaru…
……………………………………
dengan
NOOR HAIRULLAH bin H.UTUH SABRI..,

umur….36…..tahun,Agama: Islam
Pekerjaan…….…Swasta…………
Tempat tinggal di ………………..
…Jalan Balitan IV RT.02 RW.04..
…Kelurahan Loktabat……………
Kecamatan…Banjarbaru…………
Kabupaten/Kota*)….Banjarbaru…
……………………………………
Dengan Cerai Talak/Cerai Gugat *)………. /……………../……..
- Perceraian yang ke : 1 (satu)……………
- Termohon / Penggugat (bekas isteri) dalam keadaan qabla/ba’da*) dukhul
- Termohon / Penggugat (bekas ister) dalam keadaan suci/haid/hamil*)
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan Banjarbaru………………
Kabupaten / Kota *) ……..Banjarbaru…….tanggal 02 Februari 2001
Nomor : …..B01/ 078/ 12/ II/ 2001

Demikian dibuat Akta Cerai ini, ditandatangani oleh kami……………

……………………………. Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar’yah*)
Banjarbaru…………………………………………………………………………

Panitera,

……………………
2011