Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.I.

Nomor : 1 Tahun 1997

SERI : H
NO :

524
Nomor : ................... 2023 / PA / Msy. *) .........................
/ AC / .................. Tnk

Tanjungkarang
Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syari’ah*) ..........................................
Selasa
menerangkan, bahwa pada hari ini ............................., 13 Juli 2023
tanggal .............................. M,
24 Dzulhijah 1444
bertepatan dengan tanggal ....................................................................................... H,
Putusan Pengadilan Agama Kelas IA Tanjungkarang
berdasarkan ..................................................................................................................
0546/Pdt.G/2010/PA.Tnk 13 Juli
Nomor ............................................. tanggal ........................................................... M,
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, telah terjadi perceraian antara :

MUSLIM bin PATRULOH

........................................................, 34
umur ......................... tahun, Agama : Islam,
Petani/Pekebun
Pekerjaan..........................................................
Tempat tinggal di ..............................................
Kubulanga RT/RW 002/006
..........................................................................
Kelurahan Kubulangka
..........................................................................
Cukuh Balak
Kecamatan ....................................................
Tanggamus
Kabupaten/Kota*) ..........................................
..........................................................................

dengan
ROSMAWATI Binti SAWAL
........................................................, 26
umur ......................... tahun, Agama : Islam,
Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan..........................................................
Tempat tinggal di ..............................................
Bogorejo RT/RW 002/002
..........................................................................
Kelurahan Tangkil Rejo
..........................................................................
Way Ratai
Kecamatan ....................................................
Pesawaran
Kabupaten/Kota*) ..........................................
..........................................................................
Dengan Cerai Talak/Cerai Gugat *)
1
- Perceraian yang ke : .......................
- Termohon / Penggugat (bekas isteri) dalam keadaan qabla / ba’da *) dukhul
- Termohon / Penggugat (bekas isteri) dalam keadaan suci / haid / hamil *)
Sukabumi
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan .....................................................
Bandar Lampung
Kabupaten / Kota *) ..................................Tanggal 10 Oktober 2022
........................................
13 Juli 2023a23/2/X/2023
Nomor : .....................................................

Demikian dibuat Akta Cerai ini, ditandatangani oleh kami .................................

Drs. SUNARIYU
............................................ Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Sari’ah *)
Kelas IA Tanjungkarang
..........................................................................................................................................

Panitera
sc

Drs. S U N A R I Y A
*) coret yang tidak perlu (................................................. )
196308311994031002