Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.I.

Nomor : 1 Tahun 1997

SERI :I
NO : 02715

0536
Nomor : ..................../ 2003
AC / ................... Bdg
/ PA / Msy.*) ...........................

Bandung
Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar’iyah*)........................................
menerangkan, bahwa pada hari ini ................., Selasa 17 Juni 2003
tanggal .............................M,
17 Rabiul Akhir 1424
bertepatan dengan tanggal ...........................................................................H,
Putusan Pengadilan Agama Bandung
berdasarkan ........................................................................................................
0812/Pdt.G/2003/PA.Bdg
Nomor ......................................... 06 Mei 2003
tanggal ........................................................M,
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, telah terjadi perceraian antara:

......................................................,
YUDHI WAHIDIN BIN CECE 37
umur.............................. tahun, Agama : Islam,
HERMONO Wiraswasta
Pekerjaan...........................................................
Jl. Suryani Dalam No. 11
Tempat tinggal di...............................................
...........................................................................
RT.08 RW.02
Kelurahan Warung Muncang
...........................................................................
Kecamatan.........................................................
Bandung Kulon
Kabupaten/Kota*).............................................
Bandung
...........................................................................

dengan
LISDA RESMIATI BINTI HARUN
......................................................, 34
umur.............................. tahun, Agama : Islam,
ROSYID Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan...........................................................
Tempat tinggal di...............................................
Jl. Suryani Dalam No. 11
RT.08 RW.02
...........................................................................
Kelurahan Warung Muncang
...........................................................................
Kecamatan.........................................................
Bandung Kulon
Kabupaten/Kota*).............................................
Bandung
...........................................................................

Dengan Cerai Talak/Cerai Gugat *)

- Perceraian yang ke : ......................
- Termohon / Penggugat (bekas isteri) dalam keadaan qabla / ba’da *) dukhul
- Termohon / Penggugat (bekas isteri) dalam keadaan suci / haid / hamil *)
- Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan....................................................
Bandung Kulon
Kabupaten / Kota *)............................ Tanggal .............................................
Bandung 6 April 1989
Nomor : .....................................................
197/18/IV/1989

Demikian dibuat Akta Cerai ini, ditandatangani oleh kami.................

Drs. H. SAEPULOH
.................................... Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syar’iah*)
.....................................................................................................................
Bandung

Panitera
sah dic 10 Kali

*) Coret yang tida perlu Drs. H. SAEPULOH

(...................................................)