Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung R.I Nomor : 1 Tahun 2007 Seri : No : Akta cerai Nomor : / AC / .. / PA / Msy.*) .

. Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syariyah*) . Menerangkan, bahwa pada hari ini .., tanggal . M, bertepatan dengan tanggal ..H, berdasarkan . Nomor .. tanggal . M, yang telah mempunyai kekuatan hukun yang tetap, telah terjadi perceraian antara : ., umur . Tahun, Agama : Islam, Pekerjaan Tempat tinggal di Kecamatan Kabupaten/Kota*)

Dengan Cerai Talak / Cerai Gugat *) - Perceraian yang ke : .. - Termohon / Penggugat (bekas istri) dalam keadaan qabla / bada*) dukhul - Termohon / penggugat (bekas istri) dalam keadaan suci / haid / hamil *) - Kutipan Akta Nikah dari KUA Kecamatan Kabupaten/kota*) tanggal .Nomor : . Demikian akta cerai ini, ditandatangani oleh kami. Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah Syariah*) . Panitera,

() NIP.