Lampiran Surat Edaran Mahkamah Agung RI.

Nomor: 1 Tahun 1997

SERI :

NO :

Nomor :......................../AC/......................./PA/Msy.*)..........................

Panitera Pengadilan Agama/Mahkamah, syar’iyah*) ......................................

menerangkan, bahwa pada hari ini.............................tanggal..................... M,

bertepatan denaan tanggal .........................................................................H,

berdasarkan.................................................................................................

Nomot...................................tanggal............................................................M,

yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, telah terjadi perceraian antara:

......................................umur ....................tahun ,Agama : ...........................,

Pekerjaan.....................,

Tempat tinggal di................................

Kecamatan........................,

Kabupaten/kota.........................

dengan

....................................., umur...................tahun, Agama : .............................

Pekerjaan................................................

Tempat tinggal di.......................................

Kecamatan................

Kabupaten/Kota..................

Dengan Cerai Talak/Cerai Gugat *)

- Perceraian yang ke: ..

- Termohon / Penggugat (bekas isteri) dalam keadaan qablaa / ba’da *) dukhul

- Termohon / Penggugat (bekas isteri) dalam keadaan suci / haid/ hamil *)

- Kutipan Akta Nikah dan KUA Kecamatan }• Bara

Kabupaten / Kota *).............................Tanggal...................................

Nomor:..........................................

Demikian dibuat Akta Cerai in ditandatangani oleh kami .............................. Panitera Pengadilan
Agama/Mahkamah Syar’iyah*) Palu

Panitera

*) coret yang tidak perlu