SURAT PERNYATAAN NIKAH

SECARA AGAMA ISLAM

Pada hari ini …..….….. Tanggal ….... Bulan …….………… Tahun ….….. Bertempat di .……….……
Kelurahan ………………… Kecamatan ………………… Kota …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
……………………………….……. Dengan Seorang Perempuan ………………………………………
Nama :
Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
…………………..……..…..…....………. Dengan Wali Nikah …..…….....…..……..……………...…….
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Status dalam Keluarga :

Demikian surat pernyataan nikah ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mesti, dan
apabila di kemudian hari ada hal-hal yang terjadi dalam pernyataan ini saya selaku nama tersebut
di atas (suami) bertanggung jawab sepenuhnya secara agama dan hukum yang berlaku dan tidak
melibatkan pihak lain. Selanjutnya kami akan selesaikan pembuatan akta nikah di KUA.

Depok, ……............................
Saksi-saksi Wali Nikah Yang menikah
Yang Menikahkan

1. ……………… ( ……….……….. )
Suami
(…………….) (……….…….) ( …………….……….. )
2. ……………… ( ……….……….. ) Istri