SURAT PERJANJIAN (ADOPSI ANAK)

Pada hari ini, …………. tanggal ……….. bulan …………… tahun………, saya yang bertandan tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………….
Agama : ………………………………….
Pekerjaan : ………………………………….
Adalah ibu kandung dari seorang anak yang bernama ………………………, dengan ini saya telah
menyerahkan Hak Asuh anak saya kepada :

1. Nama : ………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………….
Agama : ………………………………….
Pekerjaan : ………………………………….
2. Nama : ………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………….
Agama : ………………………………….
Pekerjaan : ………………………………….

Dalam hal ini saya katakan dengan tulus dan ikhlas menyerahkan Hak Asuh anak saya untuk dibesarkan
dan dibimbing dengan baik dan sebagai orang tua pengganti yang bertanggung jawab penuh atas
kehidupan bayi saya selamanya. Saya berjanji tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun
yang berhubungan dengan bayi saya kepada orang tua angkat yang tersebut diatas dikemudian hari.

Demikian surat perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Orang Tua Kandung Orang Tua Angkat

……………………. …………………………..

…………………………….
Saksi :

1. …………………………. (…………….)
2. …………………………. (…………….)

Mengetahui,

(Orang Tua Mona)