Form_1

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Mohon Peneguhan dan Pemberkatan Nikah

Kepada :
Yth. Ketua MPH Jemaat GKE Bereng
di-
Bereng

“Salam dalam Kasih Tuhan Yesus Kristus”

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Calon Mempelai Laki-laki :

Nama Lengkap :

…………………………………………………………………………………………

………

Tempat Tanggal Lahir :

…………………………………………………………………………………………

………

Agama :

…………………………………………………………………………………………

………

Anggota Jemaat :

…………………………………………………………………………………………

………

2. Calon Mempelai Perempuan :

Nama Lengkap :

…………………………………………………………………………………………

………

Tempat Tanggal Lahir :

…………………………………………………………………………………………

………

Agama :
 …………………………………………………………………………………………

………

Anggota Jemaat :

…………………………………………………………………………………………

………

Mengajukan permohonan kepada Ketua MPH Jemaat GKE Bereng, untuk dilaksanakan
Peneguhan dan Pemberkatan Nikah kami yang dilaksanakan pada Hari
………………………………………. tanggal ……………….bulan
……………………………………….. tahun ……………………. di
………………………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan 1 (satu) berkas persyaratan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas pelayanannya kami mengucapkan
terima kasih.

Bereng, ……………...,
……………………..

Kami yang bermohon,

Laki-Laki, Perempuan,

( ………………………………………………. ) ( …..
………………………………………………)
Form_2
BIODATA PENDAFTARAN NIKAH
1. Calon Mempelai Laki-laki :
Nama :
……………………………………………………………………………………………………
…..
Tempat/Tanggal Lahir :
……………………………………………………………………………………………………
…..
Agama :
……………………………………………………………………………………………………
…..
 Anggota Jemaat :
……………………………………………………………………………………………………
…..
Alamat :
……………………………………………………………………………………………………
…..
2. Calon Mempelai Perempuan :
Nama :
……………………………………………………………………………………………………
…..
Tempat/Tanggal Lahir :
……………………………………………………………………………………………………
…..
Agama :
……………………………………………………………………………………………………
…..
Anggota Jemaat :
……………………………………………………………………………………………………
…..
Alamat :
……………………………………………………………………………………………………
…..
3. Pelaksanaan Pernikahan :
Hari/Tanggal :
……………………………………………………………………………………………………
…..
Tempat :
……………………………………………………………………………………………………
…..
Pukul :
……………………………………………………………….WIB
Nast Khotbah :
………………………………………………………………( diisi oleh BPH )

SYARAT-SYARAT YANG DIPENUHI: Ceklis (√)

Oleh BPH
1. Surat Persetujuan Orang Tua/Wali ( Jikalau orang tua kandung telah meninggal)
2. Surat Pernyataan Belum Pernah Kawin/Nikah dari Ketua RT Setempat ( berstatus bujangan )
3. Fotokopi Akta/ Surat Cerai dan atau Akta/ Surat Kematian ( berstatus Duda/Janda)
4. Fotokopi Surat Baptisan Kudus.
5. Fotokopi Surat Sidi.
6. Surat Pernyataan Pindah Agama bermeterai 10000 ( bagi calon mempelai dari agama lain )
 7. Surat Pengakuan Bersalah ( bagi calon mempelai dengan keadaan tertentu )
8. Surat Ijin Melangsungkan Pernikahan dari Pimpinan/Atasan bagi Aparatur Sipil
Negara/TNI/Polri
9. Surat Pelimpahan Calon mempelai yang dari Jemaat/Resort GKE lain.
10. Pas foto gandeng berwarna sebanyak 3 (tiga) lembar ukuran 3,5 cm x 5 cm
11. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
12. Membayar biaya administrasi sebesar Rp.600.000 ( Enam Ratus Ribu Rupiah )
13. Berkas tersebut dimasukkan ke dalam stopmap.
14. Mengikuti Katekasasi Nikah bersama orang tua/wali minimal 3 hari sebelum Acara Pernikahan

Bereng, …………………………………………………….

Calon Mempelai,

Laki-laki, Perempuan,

…………………………………………………… ……………………………………………………
…… ……

Form_3
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI CALON MEMPELAI
PRIA

I. Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Bapak/Wali : 1. Nama Lengkap :
…………………………………………………………………………….
2. U m u r : ………………… Tahun
3. Agama/Kepercayaan :
…………………………………………………………………………….
4. Pekerjaan :
…………………………………………………………………………….
5. Alamat :
…………………………………………
………………………………….

…………………………………………
………………………………….

…………………………………………
………………………………….

Ibu/Wali : 1. Nama Lengkap :

…………………………………………………………………………….
2. U m u r : ………………… Tahun
 3. Agama/Kepercayaan :
…………………………………………………………………………….
4. Pekerjaan :
…………………………………………………………………………….
5. Alamat :
…………………………………………
………………………………….

…………………………………………
………………………………….

…………………………………………………………………………….

II. Menyatakan setuju dan tidak keberatan anak kami tersebut dibawah ini melangsungkan
perkawinan menurut peraturan Gereja Kalimantan Evangelis (GKE)
Anak : 1. Nama Lengkap :
…………………………………………………………………………….
2. U m u r : ………………… Tahun
3. Agama/Kepercayaan :
…………………………………………………………………………….
4. Pekerjaan :
…………………………………………
………………………………
5. Alamat :
…………………………………………
………………………………….

…………………………………………
………………………………….

…………………………………………………………………………….

III. Kami selaku orang tua dapat menyetujui perkawinan anak kami tersebut, sepanjang
pengetahuan kami yang bersangkutan tidak mempunyai ikatan dengan keluarga lain.
IV. Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta
tidak terpengaruh oleh siapapun juga, dan kami berjanji akan bertanggung jawab apabila terjadi
hal-hal yang bertentangan dengan hukum.

…………………………………………………………………………….

Tanda Tangan Bapak/Wali Tanda Tangan Ibu/Wali

…………………………………… ……………………………………
……………. …………….
 Form_4
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI CALON MEMPELAI
WANITA

I. Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Bapak/Wali : 1. Nama Lengkap :
…………………………………………………………………………….
2. U m u r : ………………… Tahun
3. Agama/Kepercayaan :
…………………………………………………………………………….
4. Pekerjaan :
…………………………………………………………………………….
5. Alamat :
…………………………………………
………………………………….

…………………………………………
………………………………….

…………………………………………
………………………………….

Ibu/Wali : 1. Nama Lengkap :

…………………………………………………………………………….
2. U m u r : ………………… Tahun
3. Agama/Kepercayaan :
…………………………………………………………………………….
4. Pekerjaan :
…………………………………………………………………………….
5. Alamat :
…………………………………………
………………………………….

…………………………………………
………………………………….

…………………………………………………………………………….

II. Menyatakan setuju dan tidak keberatan anak kami tersebut dibawah ini melangsungkan
perkawinan menurut peraturan Gereja Kalimantan Evangelis (GKE)
 Anak : 1. Nama Lengkap :
…………………………………………………………………………….
2. U m u r : ………………… Tahun
3. Agama/Kepercayaan :
…………………………………………………………………………….
4. Pekerjaan :
…………………………………………
………………………………
5. Alamat :
…………………………………………
………………………………….

…………………………………………
………………………………….

…………………………………………………………………………….

III. Kami selaku orang tua dapat menyetujui perkawinan anak kami tersebut, sepanjang
pengetahuan kami yang bersangkutan tidak mempunyai ikatan dengan keluarga lain.
IV. Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta
tidak terpengaruh oleh siapapun juga, dan kami berjanji akan bertanggung jawab apabila terjadi
hal-hal yang bertentangan dengan hukum.

…………………………………………………………………………….

Tanda Tangan Bapak/Wali Tanda Tangan Ibu/Wali

Form_5
…………………………………… ……………………………………
SURAT PERNYATAAN
……………. PINDAH AGAMA
…………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

………………………………………………………………………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir :

………………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan :

………………………………………………………………………………………………………..
Agama :

………………………………………………………………………………………………………..

Alamat :

………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada hari ini ………………………..tanggal

………………………………….. bulan ………………………………..tahun ………………..........,

saya ingin berpindah dari keyakinan saya sebelumnya yaitu agama

………………………………………. dan memeluk agama yang baru yaitu KRISTEN

PROTESTAN.

Oleh sebab itu saya meminta kepada pihak Majelis Pekerja Harian ( MPH) Jemaat GKE Bereng

agar menerima saya sebagai bagian dari Gereja Kalimantan Evangelis dan membimbing saya dalam

pengenalan akan Yesus Kristus sebagai Tuhan dan Juruselamat saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa ada paksaan dari pihak

manapun dan apabila dikemudian hari saya mengingkari Surat Pernyataan ini maka saya siap menerima

sanksi dari Gereja Kalimantan Evangelis bahkan mempertanggungjawabkan sesuai hukum yang

berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia.

..................................................
............
Saksi dari pihak keluarga,
Yang Menyatakan,

……………………………… 10000
…………
…
……………………………………………..
 Form_6

SURAT PENGAKUAN BERSALAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
………………………………………………………………………………………………………..

Calon mempelai laki-laki dan ;

Nama :
………………………………………………………………………………………………………..

Calon mempelai perempuan

Menyatakan dengan sesungguhnya dihadapan Allah yang Mahasuci bahwa kami telah melakukan

perbuatan dosa yang tidak benar dihadapan Tuhan, oleh sebab itu kami mengakui bersalah dan

memohon ampunan dari Tuhan atas kesalahan kami.

Demikian Surat Pengakuan Bersalah ini kami buat dengan sesungguhnya, tanpa ada tekanan atau

paksaan dari pihak lain.

Bereng, …………………………………………………

Calon Mempelai,

Nama………………………………………………………….,

Tanda tangan ………………………...

Nama………………………………………………………….,

Tanda tangan ………………………...

 Form_7

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DINIKAHKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
………………………………………………………………………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir :
………………………………………………………………………………………………………..

Agama :
………………………………………………………………………………………………………..

Anggota Jemaat :
………………………………………………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan menikah dengan :

Nama :
………………………………………………………………………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir :
………………………………………………………………………………………………………..

Agama :
………………………………………………………………………………………………………..

Anggota Jemaat :
………………………………………………………………………………………………………..

Sehubungan dengan adanya Perbedaan Gereja antara kami berdua, maka saya menyatakan bersedia

untuk dilaksanakan Peneguhan dan Pemberkatan Nikah oleh Majelis Pekerja Harian (MPH) Jemaat

GKE Bereng menurut Tata Gereja Kalimantan Evangelis (GKE).

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
 ..........................................................
....

Yang Menyatakan,

10000
……………………………………
…………..