Syarat Administratif Pengangkatan Anak Antar Wni Dan Single Parent-1

PERSYARATAN ADMINISTRASI CALON ORANG TUA ASUH (COTA)
PENGAJUAN IJIN PENGANGKATAN ANAK

DINAS SOSIAL PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN 2022
NO NAMA DOKUMEN
1. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Sosial Kabupaten/Kota
2. Copy Surat keterangan sehat jasmani dari Rumah Sakit Pemerintah
3. Copy Surat Keterangan dari Dokter Kandungan
Copy Surat keterangan Kesehatan jiwa dari Dokter Spesialis jiwa di Rumah Sakit Pemerintah
4.
(lampirkan MMPI)
5. Copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) (Tanggal Valid)
6. Copy Surat nikah COTA (Legalisir)
7. Copy Akte Kelahiran COTA (Legalisir)
8. Copy Kartu Keluarga (Legalisir)
9. Copy KTP COTA (Legalisir)
10. Keterangan Penghasilan COTA
11. Foto COTA 4x6 (Berwarna)
12. Copy Akte Kelahiran CAA
13. Copy Keterangan Kelahiran CAA
Surat Ijin/penyerahan CAA dari orang tua kandung/wali yang sah kepada COTA
14.
(bermaterai)
15. Surat Pernyataan COTA sesuai FORM dalam lampiran (bermaterai) sesuai FORM 1
16. Surat persetujuan dari orang tua/ kerabat COTA (bermaterai) sesuai FORM 2
17. Surat Pernyataan Pemberian Hibah (bermaterai) sesuai FORM 3
18. Surat Pernyataan Tidak Akan Menjadi Wali Nikah (bermaterai) sesuai FORM 4
19. Deskripsi Diri terkait Motivasi Pengangkatan Anak dari COTA sesuai FORM 5 dalam lampiran
Surat Pernyataan COTA yang menyatakan bahwa seluruh dokumen yang diajukan syah dan sesuai
20.
fakta yang sebenarnya sesuai FORM 6 (bermaterai)
*)Jika Melalui LPA (CAA diluar pengasuhan ortu kandung/wali (terlantar)) :
a. Surat pernyataan penyerahan CAA dari orang tua/wali yang sah kepada Lembaga yang
menerima (LKSA/Rumah Sakit/Kepolisian/Masyarakat)
21. b. Seluruh Surat penyerahan/Berita Acara yang menyatakan penyerahan CAA dari Lembaga yang
menerima (LKSA/Rumah Sakit/Kepolisian/Masyarakat) ke Pihak-pihak
lainnya baik Lembaga maupun perorangan sampai dengan CAA berada pada pengasuh
sementara COTA.
22. Asli Laporan Sosial Pertama untuk Penilaian Kelayakan COTA
23. Dokumen pendukung lainnya
*) Keterangan:
1. Pernyataan Tidak akan menjadi Wali Nikah hanya jika CAA berjenis Kelamin Perempuan dan beragama islam.
2. Pengajuan Surat Rekomendasi cukup melampirkan :
a. Surat Pengajuan/Rekomendasi dari Kabupaten/Kota
b. Copy Surat Keputusan Ijin Pengasuhan Sementara dari Dinsos Provinsi
c. Copy KTP COTA
d. Copy KK COTA
e. Copy Akta CAA
f. Copy SKCK COTA (Tanggal Valid)
g. Laporan Sosial kedua untuk melihat Perkembangan anak (Home Visit kedua)
h. Dokumen Perkembangan anak (dapat berupa raport dari sekolah/laporan kesehatan dari
faskes/posyandu)
BERKAS FILE PDF Dikirim ke :
laporanpeksosdinsosjabar@gmail.com dengan SUBJECT DAN NAMA FILE :
PENGANGKATAN ANAK_NAMA KAB/KOTA_NAMA COTA_NAMA CAA_TANGGAL PENGAJUAN
Setelah mengirim berkas, Konfirmasi ke : 085739475030 | Bidang Rehabilitasi Sosial Dinas

Sosial Provinsi Jawa Barat
FORM 1
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : ………………………………………………………...
Status dalam Keluarga : Suami
Alamat : ………………………………………………………..
2. Nama : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Status dalam Keluarga : Istri
Alamat : ………………………………………………………..
Merupakan Calon Orang Tua Angkat dari Calon Anak Angkat :
Nama : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Pengangkatan anak bertujuan demi perlindungan dan kepentingan terbaik bagi anak.
2. Kami akan memperlakukan anak angkat dan anak kandung tanpa diskriminasi sesuai
dengan hak-hak anak dan kebutuhan anak.
3. Kami akan memberitahukan mengenai asal usul anak dengan memperhatikan kesiapan
anak.
4. Kami bersedia menjamin pendidikan dan kesehatan anak angkat yang ada dalam asuhan
kami.
Apabila di kemudian hari kami dinyatakan melanggar pernyataan ini, kami bersedia dituntut
sesuai peraturan perundangan yang berlaku Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam
keadaan sadar, tidak ada paksaan dari siapapun dan akan dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.
……………, ……………………
Yang menyatakan,
Materai
10.000
………………………………….. ………………………………..
(istri) (suami)
FORM 2
SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA/ KERABAT*)

CALON ORANG TUA ANGKAT (COTA)

1. Nama : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
Pekerjaan : ………………………………………………………...
Hubungan dengan COTA : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
2. Nama : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan*)
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Hubungan dengan COTA : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
Merupakan Orang tua kandung/kerabat *) dari Calon Orang Tua Angkat (COTA) atas nama:
1. Nama : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………..
2. Nama : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan menyetujui dan tidak berkeberatan terhadap pengangkatan anak atas nama Calon
Anak Angkat (CAA) :
Nama CAA : ………………………………………………………..

Agama : ………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
……………, ……………………
Yang menyatakan,
Materai
10.000
………………………………….. ………………………………..
Keterangan :
*) Cantumkan hubungan kekerabatan (Ayah Kandung/Ibu Kandung/Sepupu/Paman/lainnya)
FORM 3
SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN HIBAH
1. Nama : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………..
2. Nama : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
Nama : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia memberikan/

menghibahkan (wasiat wajibah) sebagian harta yang kami miliki sebagai jaminan masa depan
anak angkat kami dengan tidak melebihi 1/3 harta yang dimiliki.
tanggung jawab.
……………, ……………………
Yang menyatakan,
Materai
10.000
………………………………….. ………………………………..
(istri) (suami)
………………………………….. …………………………………..
(Saksi 1 (Pihak Suami)) (Saksi 2 (Pihak Istri))
Mengetahui
…………………………………..
FORM 4
(Nama dan Jabatan Aparat Setempat (RT/RW/Lurah)
FORM 5
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENJADI WALI NIKAH*)
1. Nama : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………..
2. Nama : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
Nama : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak akan menjadi wali nikah bagi
anak angkat kami.
tanggung jawab.
……………, ……………………
Yang menyatakan,
Materai
10.000
………………………………….. ………………………………..
(istri) (suami)
Keterangan:
*) Bagi anak angkat yang berjenis kelamin perempuan
FORM 6
DESKRIPSI DIRI CALON ORANG TUA ANGKAT (COTA)

TENTANG MOTIVASI MENGANGKAT ANAK
A. Identitas Calon Orang Tua Angkat (COTA) :
1. Nama : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………..
2. Nama : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
B. Deskripsi Diri COTA tentang motivasi mengangkat anak
Berisi tentang motivasi calon orang tua angkat (COTA) dalam mengangkat anak
berdasarkan pemenuhan hak-hak anak, dipersilahkan untuk menuangkan sesuai fakta
yang terjadi di lapangan. Diperkenankan lebih dari 1 halaman.
……………, ……………………
Yang membuat,
………………………………….. ………………………………..
(istri) (suami)
FORM 7
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

1. Nama : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………..
2. Nama : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

Nama : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen yang dilampirkan
dalam surat permohonan ini merupakan dokumen yang sah dan sesuai fakta yang sebenarnya.
Apabila di kemudian hari ditemukan pemalsuan dokumen, kami bersedia dituntut sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar, tidak ada paksaan dari siapapun
dan akan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
……………, ……………………
Yang menyatakan,
Materai
10.000
………………………………….. ………………………………..
(istri) (suami)
FORM 8
SURAT PERSETUJUAN DARI KELUARGA
CALON ORANG TUA ANGKAT (COTA)

1. Nama : …………………………………………………...
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
Pekerjaan : ……………………………………………………
Hubungan dengan COTA : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
2. Nama : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan*)
Pekerjaan : ……………………………………………………
Hubungan dengan COTA : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Merupakan Kakak/Adik Kandung *) dari Calon Orang Tua Angkat (COTA) atas nama:
1. Nama : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
2. Nama : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Dengan ini menyatakan menyetujui dan tidak berkeberatan terhadap pengangkatan anak atas nama
Calon Anak Angkat (CAA) :
Nama CAA : …………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun.
……………, ……………………
Yang menyatakan,
Matera
i
10.000
……………………………….
………………………………….. .
Keterangan :
*) Cantumkan hubungan kekerabatan (Kakak/Adik Kandung COTA)

Syarat Administratif Pengangkatan Anak Antar Wni Dan Single Parent-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Syarat Administratif Pengangkatan Anak Antar Wni Dan Single Parent-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERSYARATAN ADMINISTRASI CALON ORANG TUA ASUH (COTA)

PENGAJUAN IJIN PENGANGKATAN ANAK

17. Surat Pernyataan Pemberian Hibah (bermaterai) sesuai FORM 3

Setelah mengirim berkas, Konfirmasi ke : 085739475030 | Bidang Rehabilitasi Sosial Dinas

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Merupakan Calon Orang Tua Angkat dari Calon Anak Angkat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA/ KERABAT*)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama CAA : ………………………………………………………..

SURAT PERNYATAAN PEMBERIAN HIBAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Merupakan Calon Orang Tua Angkat dari Calon Anak Angkat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia memberikan/

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENJADI WALI NIKAH*)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Merupakan Calon Orang Tua Angkat dari Calon Anak Angkat :

DESKRIPSI DIRI CALON ORANG TUA ANGKAT (COTA)

A. Identitas Calon Orang Tua Angkat (COTA) :

B. Deskripsi Diri COTA tentang motivasi mengangkat anak

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Merupakan Calon Orang Tua Angkat dari Calon Anak Angkat :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Anda mungkin juga menyukai