Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: …
Kelurahan/Desa ………................................ berdasarkan pengumuman Pokja
Panwaslu Kecamatan Praya Nomor 036/KP.01.00/K.NB-
04.01/12/2023 tanggal 23 Desember 2023
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan Umum sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 7 Tahun 2023 yaitu:
1. Surat pendaftaran yang ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Eleketronik (KTP el)
3. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar
4. Surat keterangan Sehat
5. Foto copy ijazah pendidikan terakhir
6. Daftar Riwayat Hidup
7. Surat pernyataan bermaterai
Dibuat di : ………………………
(………………………………………….)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA...........................................
1. Nama : ………………………………………………..........
5. Agama : ………………………………………………..........
6. Alamat : ………………………………………………..........
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………….……..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
…………,………..…,20….
…………………………………
Catatan:
Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Usia : ………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
Pada tanggal :
………………………
Pembuat Pernyataan,
(………………………………)