PERSYARATAN PENDAFTARAN PENGAWAS TPS SEBAGAI BERIKUT:

a. Warga Negara Indonesia;

b. Pada saat Pendaftaran Berusia Paling Rendah 21 (dua puluh satu) tahun;
c. Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. Mempunyai Integritas, Berkepribadian yang Kuat, Jujur, dan Adil;
e. Memiliki Kemampuan dan Keahlian yang Berkaitan dengan Penyelenggaraan
Pemilu, Ketatanegaraan, Kepartaian, dan Pengawasan Pemilu;
f. Berpendidikan Paling Rendah Sekolah Menengah Atas atau Sederajat (SMA);
g. Berdomisili di Kecamatan setempat yang dibuktikan dengan Kartu Tanda
Penduduk (KTP) Elektronik;
h. Mampu Secara Jasmani, Rohani, dan Bebas dari Penyalahgunaan Narkotika;
i. mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang- kurangnya
5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon PTPS;
j. Mengundurkan diri dari Jabatan Politik, Jabatan di Pemerintahan, dan/atau di
Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah pada saat Mendaftar
Sebagai Calon;
k. tidak pernah dipidana penjara selama 5 (lima) tahun atau lebih,
dibuktikan dengan surat pernyataan;
l. Bersedia Bekerja Penuh Waktu yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan;
m. Bersedia tidak Menduduki Jabatan Politik, Jabatan di Pemerintahan, dan/atau
Badan Usaha Milik Negara/badan usaha milik daerah Selama Masa Keanggotaan
Apabila Terpilih;
n. Tidak Berada Dalam Ikatan Perkawinan dengan Sesama Penyelenggara Pemilu;
 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS NOMOR TPS …..
KELURAHAN/DESA ……………………………… KECAMATAN LAIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………

Usia : …………………………………………………………………

Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

Nomor Telepon : …………………………………………………………………

E-mail : …………………………………………………………………

Dengan ini Mendaftarkan Diri Sebagai Calon Anggota Pengawas TPS Nomor ….… di
Kelurahan/Desa …………………………………... Berdasarkan Pengumuman Pokja Panwaslu
Kecamatan Lais, Nomor …………………………………………..… tanggal …………………………
Bersama ini dilampirkan Dokumen Persyaratan Administrasi untuk Memenuhi Ketentuan
Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum sebagaimana yang Telah
diubah terakhir dengan Undang-undang Nomor 7 Tahun 2023.

Dibuat di : ………………………………………….
Pada Tanggal : ………………………………………….

Pendaftar,

(………………………………)

*diisi sesuai dengan wilayah

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA ……………………………….. KECAMATAN LAIS

1. Nama : …………………………………………………………………

2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………

3. Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………………………

4. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………

5. Agama : …………………………………………………………………

6. Alamat : …………………………………………………………………

7. No. Telepon/WA : …………………………………………………………………

8. E-mail. : …………………………………………………………………
9. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/Pernah Kawin *)
b. Nama istri/suami *) ………………………………………..
c. ………………………………………………………...............

10 Riwayat Pendidikan : a. ………………………………………………………………….

.
b. ………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………….
e. Dst
11 Pengalaman Pekerjaan : a. …………………………………………………………………
.
b. …………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………
e. Dst
12 Pengalaman : a. …………………………………………………………………
. Kepemiluan b. …………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………
e. Dst
13 Pengalaman : a. …………………………………………………………………
. Organisasi b. …………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………
 d. …………………………………………………………………
e. Dst
14 Penghargaan yang : a. …………………………………………………………………
. pernah b. …………………………………………………………………
diperoleh terkait
kepemiluan (jika ada & c. …………………………………………………………………
disertai fotokopi d. …………………………………………………………………
buktibukti)
e. Dst
15 Karya tulis terkait : a. …………………………………………………………………
. dengan kepemiluan b. …………………………………………………………………
(jika ada & disertai c. …………………………………………………………………
fotokopi bukti-bukti) d. …………………………………………………………………
e. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai Bukti
Pemenuhan Syarat Calon Anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa ......................................

Dibuat di : ………………………………………
Pada Tanggal : ………………………………………

Yang Membuat Pernyataan,

(………………………………….)

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 SURAT PERNYATAAN BERMATRAI

Yang Bertanda Tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Usia : …………………………………………………………….
Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Nomor Telepon : …………………………………………………………….
E-mail : …………………………………………………………….

Menyatakan dengan Sebenarnya Bahwa Saya:

1) Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2) Sehat Jasmani, Rohani dan Bebas Dari Narkotika;
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang- kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir;
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia Bekerja Penuh Waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan
dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha
Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan Sebenarnya, untuk Dapat digunakan
Sebagai Bukti Pemenuhan Syarat Calon Anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa
………………………………… Kecamatan Lais apabila dikemudian Hari Terbukti Pernyataan
Saya ini Tidak Benar, Saya Bersedia Menerima Segala Tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : ………………………………………
Pada tanggal : ………………………………………

Yang membuat Pernyataan

( …………………………….. )