Yang bertanda tangan dibawah ini : *Suami / Istri (Lingkari Salah Satu)
Nama :……………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir :……………………………………………………………….
Agama :……………………………………………………………….
NIK :……………………………………………………………….
Pekerjaan :……………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………
Adalah ANAK KANDUNG kami hasil dari perkawinan kami yang sah secara hukum
agama dan undang-undang yang berlaku yang telah dikandung dan dilahirkan oleh *saya /
Istri (Lingkari Salah Satu) yang bernama :
Nama :………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………………………………………
Agama :………………………………………………………………………
NIK :………………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………
Tanggal Perkawinan :………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini
menjadi tidak sah.
Batam,
Yang menyatakan
Materai
10.000
Saksi I Saksi II
( Penolong Kelahiran) (Keluarga) (….…………….)
( ………………..…….) (…………..…………..)
Tanda tangan & Stempel/cap Rs/Bidan/Klinik