Nama : …………………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
1. ………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari
terjadi kesalahan maka, menjadi tanggung jawab saya sesuai perundang-undangan
yang berlaku.