Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : …………………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa akta


KELAHIRAN / PERKAWINAN / PERCERAIAN / KEMATIAN

Atas Nama : …………………………………………………………….


Nomor Akta : …………………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………….
Anak SAH dari suami……………………….istri……………………………………….
Terjadi kesalahan redaksional, yaitu
Semula …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
Dibetulkan menjadi ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Berdasarkan dokumen-dokumen pendukung antara lain :

1. ………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari
terjadi kesalahan maka, menjadi tanggung jawab saya sesuai perundang-undangan
yang berlaku.

Kediri, Tgl. ………….2023


Yang Menyatakan,
Materai Rp.10.000,-

Anda mungkin juga menyukai