SURAT KUASA PENGAMBILAN BARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………………………………………….

Tanda Pengenal :KTP/SIM………………………………………………………….

Alamat :…………………………………………………………………….

No. ID Herbalife :…………………………………………………………………….

Memberikan kuasa pengambilan barang kepada :

Nama :…………………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………………………………………….

Tanda Pengenal : KTP/SIM ………………………………………………………….

Alamat :…………………………………………………………………….

Atas NTS order nomer (jika lebih dari 5 nts harap dituliskan dibagian yang kosong di

sebelahnya)

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesunggguhnya dan segala resiko menjadi

tanggung jawab pemberi kuasa.

…………,…………………….

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

--------------------------------- --------------------------------